一、事故摘要

作业类型：动火作业

事故类型：可燃气体闪燃

事故地点：某地下燃气管道施工工地

事故日期：2005 年8 月25 日

事故时间：3：30

受伤人数：1 人

财产损失：保密

二、事故概述：

2005 年8 月25 日凌晨3：30 分，某施工单位市政地下燃气管道改迁施工作业中，在将新建管道与现有管道进行焊接连接的动火作业时，发生闪燃，造成2 名作业人员灼伤。

闪燃事故发生后，现场指挥人员立即停止作业，拨打120 急救电话，将伤者送往附近医院治疗。通知公司相关人员到达现场，确定继续施工的具体方案，6：30 管道连接作业完毕，回复供气。

三、原因分析

该地下燃气管道改迁工程为交通综合改善工程中的一部分，涉及到一DN300 长约50 米的燃气钢质管道。新建燃气管道工程经专业施工单位施工，于2005 年7 月中旬竣工验收。随后，该施工单位委托燃气公司进行新建与在用燃气管线的连接碰口作业。

新建与在用燃气管线的连接碰口作业必须在限定时间内完成。

8 月15 日燃气公司管道管理部门制定了《管道改造动火作业方案》，按照本公司《用火动焊规程》的动火作业审批要求上报本公司。

根据作业方案，施工作业程序为：1 将带气管道内燃气进行放散，2 在带气燃气管道的碰口处进行切割，并保持火焰持续燃烧，3 预制连接管道，4 在切开的燃气管道管口处，放入阻气物堵住，防止余气逸出，5 预制件完成后与碰口管道对位，6 预制件对位符合要求后，将燃气管道管口处的阻气物取出，7 作业人员撤离操作坑，8 在地面用明火点燃操作坑内管道逸出的燃气，9 待符合作业要求时操作人员下操作坑作业。

根据作业方案，管道的连接碰口作业分别在1、2 号两个操作坑进行，2 个作业坑相距约50 米，管道停气需关闭该管段上下游两端的两个阀门，两阀间距离约600 米。

其中1 号操作坑距下游总阀约250 米，2 号操作坑距上游总阀距离约300 米。根据作业方案，施工设总指挥1 人，现场指挥1 人，2 个连接碰口作业点分别设有作业人员5 人，安全监护人员2 人，管道燃气放散点设有作业人员4 人，临时供气人员和安全监护人员各3 人。考虑到分别有2 个碰口点必须错开作业时间方可保障安全，因而作业时间明确：1 号操作坑开始作业时间为5：30 至13：00，2 号作业坑开始作业时间为17：30 至次日凌晨。考虑到作业时间可能较长，设置了三组作业人员轮替作业。

该作业方案经公司审批后，施工定于8 月23 日。

23 日22：30 时，燃气管道开始放散作业。

24 日13：00 时，1 号操作坑完成了首道焊缝焊接，有作业人员替换原作业人员，继续对余下的2 道焊口进行焊接。其间因接市电停电2 个小时，现场临时从其他工地调用发电机到该施工现场，作业时间比预计的延长。至17：30 时，完成1 号操作坑的作业。

24 日18：00 时，开始对2 号操作坑的管道进行切割作业。管道切开后，管内的余气继续燃烧。待气体燃尽后，用阻气物堵住一端管口，防止余气逸出，将废除的管道的一端焊加盲板封堵。

25 日0：00 左右，作业总指挥到达现场，命令连续工作20 多小时的现场指挥先行回去休息。

25 日3：00 左右，连接新管道的弯头及短管在地面上焊接预制完成。经多次对口及修改，符合管道连接要求。作业总指挥拟离开现场，临时指派部门安全员为现场指挥。作业人员用葫芦架将预制好的弯头吊入操作坑内进行对位。作业坑上的地面作业人员开启了防爆风机对操作坑内进行通风。

约3：30 时，操作坑内一焊工负责在靠后位置用木棍撬住预制的弯头，另一焊工与一管工负责扶住弯头，分别观察2 个待焊接的焊口缝隙确认符合焊接要求对好管位后，取出管内阻气物，此时操作坑内一焊工发现焊枪即将掉入有积水内操作坑，随即将焊枪提起，不慎焊枪碰到管道，产生的电火花引燃操作坑内中燃气管道中逸出并聚集在的余气，造成了闪燃。

事故直接原因：

1、带气管道口径大（DN300）、管线长（约300M）、封堵时间久，取出封堵管口阻气物时管道瞬间溢出余气较多。

2、在取出封堵管口阻气物时，未按规定撤出作业人员；

3、通风措施不足，作业坑内有燃气集聚；

4、焊枪在未使用时，随意搭放在管道上，致作业过程中被碰落；

5、焊机电源一直处于接通状态，极易形成产生电火花。

事故间接原因：

1、作业方案制订未进行考虑管径大、管线长，未采取气体置换的作业方式，作业程序及安全措施考虑不到位。

2、作业方案虽考虑作业时间长的因素，但在作业总指挥和现场指挥人员设置上，未制订替换方案，致使现场临时变更。

3、对作业现场估计状况调查评估不足，施工准备不充分，致使现场临时调用发电设备等，延长了施工作业时间，并造成施工后期由于恢复供气的时间限制，作业时间过于紧迫。

4、方案及现场均未明确对作业坑内的气体进行连续可燃气体检测。

5、未切断暂停使用的焊机电源，违反现场临时用电规定。

6、作业现场作业机具无放置位置规定或安排，致机具等放置随意，不妥当，不稳固。

7、现场安全员未对火源进行检查。

8、现场监护人员、安全员未对作业的机具放置等进行检查，现场安全监护不力。

9、作业总指挥疏于职守，在允许现场指挥回去的情况下，又将作业现场交给部门安全员指挥。

10、 现场指挥疲劳作业。现场组织指挥人员连续工作时间较长，身体疲惫，工作注意力下降，从而造成现场组织指挥不力。

11、 现场人员安全意识不到位，在2 号操作坑作业过程中，虽已对废除的管道加盲板封堵进行了第一次动火作业，但在实施第二次动火作业前的准备工作期间，未意识到该处仍有爆燃的可能，仍存在危险性。

12、 作业方案审批流于形式，未能发现方案中的明显缺陷。

事故启示：

1、城市燃气是一种易燃易爆危险性较高的物质，城市燃气从业人员应具备应有的安全意识，在制定带气管线的施工作业方案时，都应到现场进行确认，识别危险危害因素，评估可能存在的风险，制订安全有效的方案。该事故的作业方案制订不合理，未采取更安全的气体置换作业方案。

2、作业方案审批存在疏忽。方案中采用的明火试气的方式是一种非常不安全的作业方式，且公司的《用火动焊规程》中已不采用，现实作业中是被禁止，但在方案审批时却未发现此问题。在人员组织上，连续作业未考虑指挥人员和安全员的替换，导致这些人疲劳作业，指挥能力下降，监督检测不到位。

3、现场准备和施工组织存在缺陷。在施工准备时应充分考虑作业现场的电源、水源等，做好施工必须的备用设备设施准备。施工的组织，是施工指挥人员的能力体现，在施工组织时，应合理安排作业时间，如出现前松后紧，造成施工后期紧张赶工，易发生意想不到的问题。作业交底不清楚，作业要求不明确，致作业人员对现场的风险缺乏意识，关键环节缺乏控制。

4、作业现场应确定物品机具的放置地点，坑周边应留出一定的安全空间，避免坑上机具物品等滑落坑内。该施工现场对通风机具、焊机、焊枪、现场管道加工、坑内作业及出坑通道与监护人员的作业位置等，均为有明确的要求，作业坑上方临边未加清理，致监护人员及坑内临时停用的设备等缺乏空间。

5、作业现场未能遵守安全规则。地下燃气管道的坑内作业时，有害气体易于集聚，为保障深坑作业的安全性，应按照受限空间的作业要求，明确连续的气体监测要求，作业现场应配制气体检测仪器。现场通风措施的有效性未符合要求，管道壁析出的气体未能被持续通风稀释。施工作业现场用电，不符合现场临时用电的要求，带电的机具设备等，在暂停使用时未采取断电措施。

6、相关人员履行职责存在疏忽。现场安全员、安全监护人员未检查放置在操作坑内及周围一切可能产生火源的机具等，确认安全防范措施是否妥当，未杜绝可能产生的火源。作业指挥对作业现场应履行的指挥责任不清，未能合理安排组织施工，在作业的关键环节离开现场，未能将现场工作委托给合适的人选，而是将现场指挥工作委托给现场安全员，干扰了安全员的正常履行现场安全检查监督工作。

7、疏于人员培训及安全意识的提升。人员技术培训不足，相关人员对必威体育官方网站 技术标准和操作（作业）规程不熟悉，专业作业能力不足。相关人员安全意识缺乏，对作业风险缺乏认识，缺乏遵守操作（作业）规程的认识，缺乏安全制度执行能力。养成良好的安全生产习惯，坚决抵制所有危及生产和自身安全的一切违规行为。

就以上内容，公司随即修订了管道动火作业的规程，提升了作业审批的级别要求，细化了作业方案风险识别等要求。提出了作业的重点关键控制环节的要求，将气体监测和气体置换作为动火作业的基本措施，提出了施工现场标准化要求，制订了《碰口作业安全检查监护表》，要求作业过程中的关键工序（环节）必须由安全监护人员检查安全防范措施，确认符合安全要求后方可进行后续作业。同时，启动了员工技能培训、HSE 培训和素质提升的培训，编制HSE 手册发至每位员工。