2018年12月9日15时许，潮安区彩塘镇宏安二村合泉五金厂宿舍发生火灾，造成2名小孩被烧伤，经送医院抢救无效死亡，过火面积约9平方米，直接经济损失60.76万元。

事故发生后，市委刘小涛书记高度重视，指示要做好死者家属的安抚和各项善后工作，要深入组织开展调查，严肃查处违法违规行为，要举一反三立即部署开展安全生产大检查，确保企业职工和广大人民群众的安全和健康。省消防总队也派出火调专家到现场指导调查取证工作。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，12月10日，市政府成立了由市安全监管局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市消防支队等单位人员组成的“12·09”潮安区彩塘镇合泉五金厂宿舍火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），着手开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作。通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位的基本情况

事故发生单位为潮州市潮安区彩塘镇合泉五金厂（以下简称合泉五金厂），统一社会信用代码：92445103MA4XAQM26P，经营者：许合泉，类型：个体工商户，经营场所：潮州市潮安区彩塘镇宏二村工业区横脚廖片，组成形式：个人经营，注册日期：2010年9月29日，经营范围：生产、销售五金制品（不含抛光）。工厂占地面积约2000平方米，为单层砖瓦结构，工人约25人，主要生产“泉之宝”牌不锈钢圆球等产品。经营者许合泉因身体原因，近两三年已不参与工厂的生产经营，日常的生产经营由其妻子许翠芳负责。

事故现场位于该厂西北方向约30米的宿舍楼四楼420房间，该宿舍楼为独立设置四层楼房，水泥混凝土结构，每层约420平方米，一至二层为工厂仓库，三至四层为宿舍，共有宿舍40间（其中三楼19间、四楼21间，每个房间约10平方米）供本厂工人无偿居住，楼房东面有一楼梯通往二、三、四层至天面层。两层宿舍共住18人，三楼住4人，四楼住14人。事发当时，除事故中死亡的2名小孩外，宿舍未见其他人员。火灾起火地点位于第四层西北角420号房间，房间面积约9平方米。

（二）事故发生经过及应急处置情况

1.事故发生经过。12月9日13时多，住在宿舍楼四楼420房间的工厂包装工黄某生（女，27岁，越南北江省车里乡人）因担心小孩星期天幼儿园放假在家没人看管，会乱跑，将自己的2名小孩刘某浩（男，3岁）、刘某慧（女，4岁）留在宿舍里并将房门锁上后到工厂上班。15时30分许，许某伟（男，24岁，彩塘镇宏安四村人，合泉五金厂司机）发现宿舍楼四楼冒着很大浓烟，连喊救火，随后连同从工厂赶来的黄某生和2名工友赶到四楼，楼上未见有其他人，由黄某生打开420房间锁后用灭火筒进行灭火。随后，刘某寿（男，47岁，福建省宁化县人，黄某生丈夫）及消防人员、彩塘派出所民警先后赶到，刘某寿在着火房间木床下摸到2名小孩后将小孩拉到走廊外面，黄某生将2名小孩抱到楼下，由派出所民警用警车送潮安区人民医院进行救治。

2.应急处置情况。12月9日15时37分市公安局潮安分局指挥中心接群众报警称在彩塘宏五工业区泉之宝着火（经核实起火地点为宏安二村工业区合泉五金厂宿舍，“泉之宝”为该厂产品注册商标），2名小孩子在四楼，要求处警，指挥中心于15时38分通知彩塘派出所处警，15时40分通知119。

15时37分，119指挥中心接到火灾警情后，立即指派潮安消防大队潮安中队和彩塘镇专职消防队出警救援。彩塘镇专职消防队15时42分接警后，出动消防车1台、消防人员4名于15时51分到达现场，2名小孩已被抱出，用灭火器将床上明火扑灭；潮安中队调动7部消防车赶赴现场救援，于15时55分到达现场，用水枪对着火房间进行冷却，防止复燃。

15时52分，市120医疗急救指挥中心接到群众报警称在彩塘宏安宏五工业区（经核实为宏二工业区）有2名小孩烧伤，需救治。15时54分，120指挥平台调度庵埠华侨医院、潮安区人民医院各1辆救护车前往救援；16时09分，庵埠华侨医院救护车报告伤员已自送；16时10分，120指挥平台向报警者询问情况，称伤者已自送潮安人民医院；16时14分，120指挥平台指令潮安人民医院救护车返回。

2名烧伤孩子于16时15分由其家人送入潮安区人民医院急诊，入院检查：生命体征消失，颈动脉无博动，呼吸、心跳停止，双侧瞳孔散大至边缘固定，对光反射消失，头面部及全身多处重度烧伤，烧伤皮层部分焦痂；辅助检查：床边ECG呈一直线；临床诊断：院前死亡和全身多处重度烧伤；接诊医生予吸氧等支持治疗无效后，于16时20分宣布刘文浩、刘佳慧临床死亡。

受潮州市公安消防支队潮安区大队的委托，潮安区公安司法鉴定中心对2名死者刘某浩、刘某慧进行尸体检验，检验结果符合系生前烧死。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）善后处理情况

事故发生后，彩塘镇迅速成立由镇委书记为组长，分管副书记为副组长及综治办、司法所、派出所、劳力所、安监所、经发、消防等部门组成的工作专班，宏安二村委会协助配合，全力做好死者家属的安抚和善后工作。工作专班和宏二村两委干部多方努力，做好死者家属的思想工作，死者家属情况稳定，积极配合调解，于12月14日达成补偿协议，15日2名死者遗体进行火化。整个善后处理过程没有发生群体性事件和不良舆论影响。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故，共造成2人死亡，分别是刘某浩（男，3岁，福建省宁化县人）、刘某慧（女，4岁，福建省宁化县人），2人均为刘某寿、黄某生夫妻子女。事故造成的直接经济损失为人民币60.76万元。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

根据现场勘查认定，起火原因是刘某浩、刘某慧在合泉五金厂宿舍四楼420房间玩火，引燃周边可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因

1.合泉五金厂安全生产主体责任落实不到位。该厂安全生产责任制落实和安全管理不到位，未落实各项消防安全制度，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未开展员工消防安全教育，从业人员消防安全意识淡薄；将仓库和员工宿舍设置在同一幢建筑物内，虽有独立安全出口及疏散楼梯，但未严格按技术规范设置完全防火分隔，配备消防设施，仓库和宿舍没有专人管理，杂乱无章。

2.彩塘镇人民政府落实消防工作职责不到位。镇政府未能认真贯彻执行上级关于消防安全工作要求，对“三小”场所、“三合一”场所开展消防隐患大排查大整治，排查整治不深入，对部分消防安全隐患未能及时发现和落实整改；消防宣传教育工作不到位，在全面提高企业和生产经营者、从业人员消防安全意识、自我保护意识上存在不足。

3.彩塘派出所履行消防安全职责不到位。彩塘派出所在开展消防安全宣传教育、普及消防安全betway必威官方网站 工作不深入、不全面；在督促村民委员会履行消防安全职责工作上不到位，对宏安二村委会履行消防安全职责的情况了解掌握不全面。

4.宏安二村民委员会履行消防安全职责不到位。宏安二村委会在开展群众性消防工作，宣传消防法律、法规，普及消防安全betway必威官方网站 ，健全消防安全制度等工作存在不足，导致辖区内生产经营者、居民消防安全意识和自我保护意识淡薄；开展防火安全检查不全面，仍留有死角，对合泉五金厂宿舍楼存在的消防安全问题未能及时发现，及时整治。

（三）事故性质

经调查认定，“12·09”潮安区彩塘镇合泉五金厂宿舍火灾事故是一起生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，属地政府及有关部门、村民委员会履行消防工作职责和消防安全职责不到位而导致的一般生产安全责任事故。

三、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

1.刘某浩在合泉五金厂宿舍四楼420房间玩火引发火灾，对事故发生负主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.刘某慧在合泉五金厂宿舍四楼420房间玩火引发火灾，对事故发生负主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

（二）行政处罚及问责建议

1.合泉五金厂安全生产主体责任落实不到位，违反了《安全生产法》第四条的规定，对事故的发生负有一定责任，建议由市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

2.彩塘镇人民政府落实消防工作职责不到位，责令其向潮安区人民政府作出书面检查。

3.彩塘派出所履行消防安全职责不到位，责令其向市公安局潮安分局作出书面检查。

4.许某明，中共党员，1999年至今任彩塘镇宏安二村党支部书记。贯彻落实上级消防安全工作部署不力，对村的消防安全管理工作不到位，负有一定领导责任。建议彩塘镇纪委对其诫勉谈话。

如监察机关在后续调查中发现上述单位或其他人员涉嫌违纪违法的，则按照司法程序进行处理。

四、防范和整改措施

“12·09”火灾事故的发生，反映出我市一些地区安全生产工作基础还比较薄弱，部分企业仍未真正落实安全生产主体责任，隐患排查治理不彻底，消防宣传教育力度不够、不深入、覆盖面不广，消防安全管理工作还存在不少问题和漏洞，教训极其深刻。各级和有关部门必须深刻吸取教训，以对人民生命财产极端负责的态度，按照政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的原则，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，进一步健全消防安全责任制，切实采取有力措施，强化安全监管，最大限度地防范和遏制亡人火灾事故发生。

（一）必须坚持经济发展与安全生产工作相结合。近年来，我市不锈钢、陶瓷、食品等必威体育官方网站 发展迅速，社会经济快速增长，民营企业成为经济快速增长的主力军，大部分民营企业都是先发展后规范，民营企业快速发展的同时，也就形成一些“多合一”、“三合一”排查死角，对安全生产构成了严重的威胁。对此，潮安区要深刻吸取教训，组织全区举一反三，部署开展安全生产大检查，特别是严厉查处“三合一”场所和违法生产违规作业行为，及时排查消除各类隐患，防患于未然；要广泛开展安全警示教育，切实提高全民安全意识；要通过排查整治，及时淘汰和取缔不具备安全生产条件的小作坊、小企业，大力扶持和发展管理规范、安全生产有保障的企业，坚决做到“该退出的坚决退出，该关闭的坚决关闭”，在安全生产的前提下发展经济，真正做到安全发展。

（二）必须坚持抓好企业安全生产主体责任落实。合泉五金厂自2010年9月注册成立以来，没有制订任何安全管理制度，安全管理仅停留在口头上，生产管理混乱，从未对员工进行安全培训教育，安全生产主体责任不落实，最终导致事故的发生。对此，彩塘镇政府及相关部门一定要把督促企业落实安全生产主体责任放在安全生产工作的首要位置。在督促合泉五金厂按规定落实安全生产责任制的同时，要以点带面，加强对辖区内企业法人安全生产法律法规的培训教育，督促指导企业建立健全安全生产管理机构和各项安全生产管理制度、强化隐患排查整改、加强从业人员培训教育提高安全操作和自防自救技能、建立健全安全生产应急预案并定期组织演练等工作，切实落实企业安全生产主体责任。

（三）必须坚持改进和推动安全监管责任的落实。“12·09”火灾事故的发生反映出部分基层政府和有关部门消防安全监管责任不落实，作风不扎实，工作责任感差，工作不细致不认真。对此，彩塘镇政府、彩塘派出所、宏安二村委会要认真检讨工作中存在的问题和不足，实实在在吸取事故教训，进一步加强和改进工作作风，按照《消防法》和《潮州市人民政府关于印发〈潮州市消防安全责任制实施规定〉的通知》（潮府〔2017〕64号）等的要求，认真履行职责，要强化忧患、实干、执行、自律意识，严格实施安全生产行政问责制，把安全生产工作中的行政不作为、乱作为和严重损害群众利益等行为作为问责重点，做到“有权必有责，用权受监督、违法受追究、侵权要赔偿”，形成保障安全生产的长效机制，切实推动安全监管责任的落实。