2017年9月7日上午，位于乐平镇保安村委会黄塘小涡尾上村长坑岗（土名）的佛山市三水区南边润威达润滑油经营部（下称“润威达经营部”）发生一起火灾事故，事故造成1人重伤，治疗无效后于10月27日死亡。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）的有关规定，由区安监局、区监察局、区公安分局、区公安消防大队、区人社局、区总工会、区市场监管局、区环保局、区国土城建和水务局（国土）、区农林渔业局、乐平镇政府等单位人员组成事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

企业概况：名称：佛山市三水区南边润威达润滑油经营部；类型：个体户；经营场所：佛山市三水区乐平镇保安村委会黄塘小涡尾上村长坑岗（土名）；经营者：梁遇登；组成形式：个人经营；注册日期：2013年07月29日；经营范围：零售：润滑油、燃料油（闪点大于61℃）。（法律法规禁止的不得经营，需凭许可证经营的持有效许可证经营）（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

事故发生地点：润威达经营部生产现场搅拌釜附近。

二、事故发生经过和救援及处理情况

(一)事故发生经过

2017年9月7日上午，润威达经营部在生产过程中，因搅拌釜附近电器设备打火，引起搅拌釜附近挥发性物质闪燃，引燃顶棚明火燃烧，继而火势蔓延，覆盖整个顶棚。

(二)事故救援情况

事故发生后，润威达经营部负责人梁遇登安排其余在场人员使用灭火器进行救火，不久村委会相关人员到场后发现现场火势难以扑灭，便立即组织人员撤离并拨打报警电话请求救援，乐平专职消防队到场后，火势得到控制并被扑灭。在火灾现场中被烧伤的谢伟庭和何石养由黎均强先行送往医院进行救治。

（三）采取的措施

接报事故后，乐平镇政府、安监、消防、公安等相关部门人员迅疾赶赴现场了解情况，开展调查和后续处理等工作。

乐平安监分局对润威达经营部下达了《现场处理措施决定书》，责令立即暂时停产停工，围闭事故现场，并按照“四不放过”的原则，查清事故的原因，全面开展事故隐患排查。

（四）善后处理情况

经协调，死者家属已与润威达经营部负责人达成谅解并签订赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水区南边润威达润滑油经营部“9·7”火灾事故造成1人重伤，后经医治无效死亡，人员情况如下：

死者:何石养，男，汉族，1978年7月出生，身份证号码：************。

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）现场调查、询问情况

事故现场为润威达经营部生产区域，主要设备设施有：（1）半地下储罐21个；（2）搅拌釜8台；（3）碱洗缸2个；（4）沉降过滤缸2个；（5）卧式成品缸5个；（6）电机泵7台；（7）电加热器2台。经专家鉴定其主要生产工艺如下：外购废油运回公司卸装入地下储罐后，通过泵抽经地下油槽加入乙腈（乙醚）溶剂混合后到搅拌釜搅拌混合均匀后经碱洗、加热、沉降、过滤、除渣后进入成品罐进行销售。

经现场调查、查阅资料和对润威达经营部负责人梁遇登、工人陈建伟的询问调查，发现润威达经营部存在以下情况：1、擅自变更登记注册事项，进行重油加工；2、未办理规划报建、消防、环保等相关审批手续或登记备案；3、非法占用农业用地和侵占林业用地；4、非法购买、储存易制毒危险化学品乙醚；5、未制定安全生产管理制度和操作规程，未按规定开展安全生产教育培训和事故隐患排查治理工作；6、未制定生产安全事故应急救援预案，未开展应急演练，未建立安全生产责任制。

经查阅资料和对乐平镇保安村委会主任陆均儿、村消防（安全）巡查员麦锦华询问，发现存在以下情况：1、保安村委会对润威达经营部有开展建档巡查工作，并安排相关人员和工作；2、村委消防（安全）巡查员麦锦华每月都对润威达经营部开展消防四化巡查，在事发前数月已知悉润威达经营部未进行消防审批，但没有按村委工作要求将检查情况进行书面记录，没有将巡查中发现的问题向村委会、上级部门进行反映。

(二)事故发生的原因

1、直接原因

经调查询问、现场勘查，认定此次事故的直接原因是：生产过程中因电气线路打火引起闪燃，引发明火燃烧。

2、间接原因

润威达经营部擅自变更登记注册事项，进行重油加工，没有办理规划报建、消防、环保等审批手续或登记备案，没有依法落实安全生产管理工作，没有落实安全生产主体责任，导致不具备安全生产条件。

（三）事故性质

根据调查情况认定，佛山市三水区南边润威达润滑油经营部“9·7”火灾事故属于一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）责任者的责任认定

1、润威达经营部未落实安全生产主体责任，在不具备安全生产条件下长期违法进行生产经营活动，对事故的发生负有主要责任；

2、乐平镇保安村委会对润威达经营部的消防(安全）监管不到位，日常巡查流于形式，未能及时将违法情况上报，对事故的发生负有管理责任。

（二）经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等法律法规的规定，对事故相关责任者处理建议如下：

1、由区公安分局对润威达经营部负责人梁遇登进行处理；

2、由区市监、国土、环保、安监等部门依据相关法律法规对润威达经营部进行行政处罚；

3、由乐平镇政府对保安村委会相关人员作出处理。

六、事故防范及整改措施

佛山市三水区南边润威达润滑油经营部“9·7”火灾事故，是一起典型的违法违规生产，监管责任缺失导致的事故，影响极坏，充分暴露出相关单位和人员的安全生产主体责任不落实，从业人员漠视安全生产，企业隐患排查治理不到位。相关单位必须认真吸取事故教训，采取有力措施，严防类似事故的发生。

（一）取缔涉事企业，责令恢复地块原状

乐平镇政府和相关部门要坚决取缔不具备安全生产条件的润威达经营部，督促其负责人梁遇登做好事故现场的后续处理工作，包括聘请有资质的机构清理现场遗留的油品、设施设备，恢复使用地块原状等。

（二）召开事故通报会，强化企业红线意识

乐平镇政府要组织辖区内村（居）委、相关必威体育官方网站 企业召开生产安全事故通报会，通报事故情况，总结经验教训，进一步强化企业生产安全事故红线意识，督促企业落实安全生产主体责任，恪守法律法规。

（三）约谈事故相关责任人，加强日常执法监察

乐平镇政府要重点约谈村委相关责任人，督促相关单位和人员严格遵守国家法律法规，并认真组织开展“小散乱污”企业排查巡查工作，对发现的问题立即责令整改并依法进行立案处理，强化其安全生产管理工作。