事故时间：2005年12月7日9：20分

事故类别：容器爆炸

事故直接经济损失：25万元

事故经过：

2005年12月7日8：20分，酒钢（集团）耐火材料分公司精炼筑包作业区大包班乙班组长王´与丁班组长王´´交接班时，将本班1#钢包渣线打结胎具脱不下来的情况告诉了王´´。嗣后，王´´又与丁班天车工赵´´进行了天车交接班。赵´´接班后，用副钩挂好胎具链条操作天车进行脱胎作业，经3次起吊都没有将1#钢包上的胎具脱出，于是，赵´´就把胎具脱不下来的情况向组长王´´做了汇报。王´´即安排赵´´和焊工田´用钢钎在浇注料上打眼排气，两人用钢钎凿了一会未见效果。王´´决定向胎具上打水后继续脱胎，经打水后，赵´´操作天车又起吊了几次，仍未能将胎具脱下，王´´又决定用气焊在胎具上切割一个孔进行排气。在田´和劳务工万´´准备气割工具时，王´´上到胎具上开始清扫胎具表面上的积水。田´准备好气割工具后，也上到胎具上进行气割作业。当胎具受热点发红时（时间约9:20分），1#钢包突发一声闷响，胎具被冲起并翻转，同时将王´´抛到3米左右高的打结台车的工作平台上，将田´抛到距地面5米深的钢包坑内。事故发生后，耐材分公司精炼筑包作业区领导和职工立即开始抢救，并向“120”求援，王´´（男，39岁）、田´（男，39岁）经酒钢医院救治无效死亡。

事故原因：

（一）直接原因

1、主要原因

精炼筑包作业区大包班班长李´在作业区会议上，向作业区作业长王´、支部书记兼副作业长魏´´汇报了关于钢包在砌筑工作层和打结渣线出现冻结的情况，并提出了将钢包放置在烘烤器前保温养生的建议。王´及魏´´没有及时将这种特殊情况向厂部或工程师室汇报，也没有按《钢包修砌工艺技术操作规程（精炼）》中的“养生”要求，及时确定冬季或低温砌筑和打结作业的工艺要求、程序或防寒措施，更没有要求具体的放置位置和放置时间以及明确养生和脱胎时间，盲目同意将刚砌筑和打结好的1#钢包放在钢包烘烤器附近进行养生。使1#钢包被放置在距1#和2#烤包器1.6米左右的位置，使本应自然养生的钢包处于受热烘烤状态（现场测试钢包上沿的辐射温度达200℃以上）；由于钢包受到高温辐射，迅速板结的钢包渣线打结料与受热膨胀的胎具牢固粘结，使钢包形成了密闭容器。又由于1#钢包内耐火浇注料中的水分受热蒸发，气体无法及时排出，又使钢包变成了压力容器，从而形成了事故隐患，这是导致此次事故发生的主要原因之一。

丁班组长王´´违反耐火材料公司《钢包修砌工艺技术操作规程（精炼）》和《钢包打包岗位安全操作标准》中“钢包吊入包坑坐稳后，要及时盖上安全操作平台”的规定，在没有盖上安全操作平台的情况下，与田´违章站在头顶有吊物（胎具专用吊具）的胎具上进行作业。同时，在多次使用吊具未能脱掉“高温”胎具的异常情况下，王´´未及时向大班班长或作业区领导汇报，并在未经任何管理人员同意的情况下，对已凝固的耐火材料及胎具实施打水和气割作业。由于直接向胎具上打水，导致胎具急剧冷缩，使胎具与打结料之间形成缝隙，并在多次起吊和人员在胎具上工作的震动作用下，加之对胎具进行气割时包内气体遇热膨胀，在包内气体压力大于胎具重力等综合作用力的情况下，突然冲开胎具造成了事故，是导致死亡事故发生的另一主要原因。

2、次要原因

乙班在12月7日6：40分将1#钢包吊放到钢包打结坑的1#包位处，开始从事脱胎作业到丁班接班继续从事脱胎作业，直至9：20分事故发生时一直没有盖上1#包位区的安全操作平台。多名职工图省事，跨越5米深坑，长时间在吊物（胎具专用吊具）下违章从事挂钩、施焊等作业，并且作业人员不经请示就擅自对使用的设备设施进行切割，说明精炼筑包作业区在设备和安全管理方面都存在较多问题。耐材分公司及精炼筑包作业区和大包班工艺操作制度有漏洞、现场管理工作不到位，是导致事故发生的次要原因。

（二）间接原因

1、工艺技术操作规程中对钢包养生的环境、温度要求不严密，尤其是缺少在冬季低温环境下如何作业的具体工艺技术规程，造成钢包养生方式不正确，是导致事故发生的主要间接原因。

2、耐材分公司对职工的安全教育不到位，职工缺乏遵章守纪的自觉意识和自我防护能力；作业区对耐材分公司各项管理制度、规程的落实与执行情况监督管理不到位，也是导致事故发生的间接原因。

事故责任分析：

（一）王´´，酒钢（集团）耐材分公司精炼筑包作业区丁班组长。在指挥本班职工在打结坑未安装安全平台的情况下从事脱胎作业，未将不能正常脱胎的情况及时上报上级领导；未向上级请示擅自安排职工对胎具进行切割，是造成本起事故的直接责任人。

（二）王´，酒钢（集团）耐材分公司精炼筑包作业区作业长，是精炼筑包作业区安全生产第一责任人。在没有组织制定冬季低温环境下相应的工作程序或措施的情况下，对耐火材料结冻的异常情况不及时向上级反映，盲目同意和安排非常规的作业，对现场违章作业情况监督管理不力，对本起事故的发生负有主要责任。

（三）魏´´，酒钢（集团）耐材分公司精炼筑包作业区支部书记、兼副作业长，在精炼筑包作业区负责设备、安全工作。在工作中未组织制定冬季防寒措施，使职工在不具备正常工作条件的低温环境下作业；同意无规范、无措施规定的非常规钢包养生作业，对现场职工作业行为监督管理不到位。对本起事故发生负有主要管理责任。

（四）高´´，酒钢（集团）耐材分公司工程师室责任工程师。其负责制定的《工艺技术操作规程》不严密，缺少在冬季低温环境下作业的具体措施。对本起事故的发生负有主要责任。

（五）虎´´，酒钢（集团）耐材分公司经理。履行安全生产工作职责不到位，对本起事故的发生负有主要领导责任。

（六）王´，酒钢（集团）耐材分公司首席作业长，负责保产主线生产区域四个作业区的安全、生产、设备、成本、技术、质量等全面工作。对安全生产以及防寒保温工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。

预防措施：

（一）酒钢（集团）公司应将本起事故在全公司进行通报，同时发动各岗位职工对本岗位的操作规程，重新逐项、逐个环节讨论，细化作业环节，完善操作规程。

（二）酒钢（集团）公司耐材分公司组织工程师室开始对现有的操作规程、作业文件再次修订完善，保证在安全的前提下满足现场实际操作。

（三）酒钢（集团）公司耐材分公司组织相关工程师，按照工艺要求，对每个操作过程逐个进行现场审核，一方面规范职工操作，另一方面，结合实际修订制度、标准，保证过程管理的持续改进。

（四）酒钢（集团）公司耐材分公司要认真落实《安全生产法》，加强职工安全教育，努力提高职工安全意识，使每个职工对作业环境的危险因素有明确的认识，防止同类事故再次发生。

（五）酒钢（集团）公司在今后的设备、零部件、使用工具的制作过程中要进行技术论证，报公司安全主管部门审核备案。