（一）事故经过

2014年5月28日17时16分，烯烃公司动力一车间内操吴××监盘发现2#、3#低压除氧器水位显示低报警，立即汇报组长吕××。吕××查看6台低压除氧器水位均处在1500 mm左右低水位状态，随即联系水中心对外送除盐水增大流量，但此后除盐水量仍保持在1500t/h左右，并未增加。22时20分，低压除氧器液位由1500mm开始缓慢下降，吕××发现后立即汇报班长田××，田××确认后未采取措施。23时24分，内操王×发现低压除氧器液位下降至1300mm且持续下降，再次汇报田××。23时25分，田××将此情况向调度汇报。23时30分，调度通知除盐水岗位排查除盐水供水系统，并增加除盐水给水量。23时50分，高压除氧器液位由1400mm下降至1200mm左右。5月29日0时6分，田××汇报调度，申请停3台发电机、1台锅炉。0时9分因高压除氧器水位低造成6#给水泵振动大联锁停泵。2#备用给水泵联锁启动给水压力短时间升至14.2MPa。此时，五台锅炉汽包均处于低水位，各炉同时开始大量补水，给水流量急剧增大，造成2#、3#给水泵因过负荷振动大联锁停泵。0时10分，3#锅炉手动紧急停运，1#、6#、2#、4#锅炉因汽包水位低低联锁相继跳车。

（二）原因分析

1.直接原因

高压除氧器液位低，引起6#给水泵汽蚀振动高联锁停泵，造成给水泵压力低，造成锅炉汽包液位低联锁停车。

2.间接原因

（1）水位出现异常后，汽机组长、班长未及时向公司调度和车间领导汇报，贻误处理时机。

（2）车间制定除盐水补水困难应急预案后，只安排班组进行了学习，未组织进行演练，导致出现紧急情况后，班组长应急处置能力不足，未能及时按照应急预案指导岗位人员采取有效的应急处置措施，造成锅炉全部跳停。

（三）防范和整改措施

1.对关键参数纳入“红线”管理，出现异常未及时处理、汇报进行追责。

2.每季度组织车间各岗位人员对应急处置方案进行学习，并进行现场演练，生产主任、专业技术员必须参加应急演练，提高岗位人员的应急反应能力和应急处置水平。