2015年6月28日10时04分，位于鄂尔多斯市准格尔旗的内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司发生一起压力容器爆炸较大生产安全事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失人民币812.4万元。

（一）基本情况

1.事故发生单位概况

内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司（以下简称九鼎化工公司）成立于2008年6月，为有限责任公司，九鼎化工公司注册资本3亿元，在册员工478人。九鼎化工公司设计产能为10万吨/年合成氨，20万吨/年多孔硝铵，副产品为硝酸、甲醇、液氮、硫磺。项目于2009年7月13日通过安全设立审查（蒙危化项目审字〔2009〕064号）；2010年3月30日通过安全设施设计审查（蒙危化项目审字〔2010〕077号），安全设施设计专篇由赛鼎工程有限公司编制；2012年5月9日试生产备案（蒙危化项目备字〔2012〕071号）；2012年10月30日通过竣工验收（蒙危化项安验审字〔2012〕000001号）；2012年11月1日取得安全生产许可证，许可证号：蒙WH安许证字〔2012〕000887号，有效期至2015年10月30日。

2.设备制造单位概况

开封空分集团有限公司（以下简称开封空分公司）位于河南省开封市魏都路189号，现隶属于河南能源化工集团有限公司，为国有独资企业。公司注册资本7.4亿元，在册员工2082人，主要经营范围：成套大中型空分和气体液化设备、化工设备、铝制板翅式换热器、环保设备与工程、空气压缩机、透平膨胀机、金属组装式冷库，一、二、三类压力容器等。此次发生事故的生产设备由该公司板式分厂生产制造，并负责售后现场维修。

3.设备情况说明

（1）基本情况：发生爆炸的生产设备是九鼎化工公司一分厂净化工段脱硫脱碳工序使用的一台三种流体热交换器（以下简称三气换热器），为铝制板翅式换热器，是特种设备（第一类固定式压力容器），由开封空分公司于2011年3月设计制造。

（2）工艺简介：通过三气换热器进行热量交换的三种气体分别为脱硫气、脱碳气、脱碳低闪气。脱硫气、脱碳气平行进入、脱碳低闪气轴向进入换热器进行热交换。三气换热器正常工作时，脱硫气（主要成分为氢气和二氧化碳）进口温度40℃、压力3.4MPa，出口温度17.6℃、压力3.395MPa；脱碳气（主要成分为氢气）进口温度-2℃、压力3.35MPa，出口温度30℃、压力3.345MPa；脱碳低闪气（主要成分为二氧化碳）进口温度2℃、压力0.03MPa，出口温度30℃、压力0.025MPa。

（3）使用维修：自试生产到发生爆炸前，该设备共发生四次泄漏，均发生在脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处。2013年7月份，该三气换热器第一次发生泄漏。7月14日，九鼎化工公司剖开保温，发现该换热器脱硫气入口封头南侧人字焊缝一侧发生沿焊缝的贯通性裂纹，时任一分厂厂长张武联系开封空分公司进行维修。8月11日，开封空分公司派人对该焊缝进行修焊。这次焊缝开裂并未引起开封空分公司相关人员的警觉，未对该设备的焊接接头进行全面检查，未分析焊接接头开裂这种不允许的严重缺陷会产生的灾难性后果。

2014年12月和2015年2月，该设备又发生了两次焊缝开裂泄漏。九鼎化工公司联系维修时，开封空分公司以超过一年质保期为由，要求先付维修款再派人维修,但双方就维修事宜未达成一致。因生产系统中未设置旁路，不能将该三气换热器单独切出，维修时需全系统停车，耗时较长。九鼎化工公司不愿停车等待协商维修事宜，两次联系内蒙古第一电力建设工程有限责任公司焊工高尚惠进行焊接修理。

2015年3月30日，三气换热器焊缝再次开裂，当时九鼎化工公司按计划要停车进行检修，由于有时间等待，于是再次联系开封空分公司来现场进行维修。3月31日，双方签订维修合同，约定“打磨三气换热器焊缝及焊接焊缝、维修的设备应达到国家有关规定、标准和规范”。开封空分公司按此合同对该三气换热器进行了修焊。2015年6月28日，该设备在前四次均未维修过的脱硫气入口封头南侧上部横向角接焊缝产生裂纹，发生脱硫气泄漏爆炸，导致事故发生。

4.爆炸厂房情况

事故共发生三次爆炸，第二次爆炸直接导致人员伤亡，发生在距离泄漏的三气换热器南侧约7米左右的高压脱硫泵房内。该脱硫泵房为钢筋混凝土框架结构，长76米、宽15米、高9.4米，共设有5个安全出口，其中南墙有两个，东墙有一个，北墙有两个，按规定安装了气体泄漏报警设施和消防设施。泵房内从西到东依次安装脱硫地下槽1台、脱硫补液泵1台、再生塔回流泵2台、低压脱硫贫液泵2台、高压脱硫贫液泵2台、高压脱碳贫液泵3台、脱碳富液泵2台、脱碳补液泵1台、脱碳地下槽1台。

高压脱硫泵房内南墙靠西侧，建有一金属架构的耐火岩棉彩钢板巡检房，长4米、宽2.8米、高2.8米，主要用于存放现场检修工器具以及空气呼吸器、水鞋等应急救援器材。该巡检房距发生爆炸的三气换热器直线距离约27米。

5.特种设备检验机构情况

河南省锅炉压力容器安全检测研究院开封分院（原开封市锅炉压力容器检验所，以下简称河南省锅检院开封分院），隶属开封市质量技术监督局，2007年挂河南省锅炉压力容器安全检测研究院开封分院牌子，成为独立法人单位。2014年河南省锅炉压力容器检验检测机构重组，全省成立一个检测机构，该院成为现在的开封分院，为非独立法人单位。

6.负有安全生产监管责任部门情况

鄂尔多斯市质量技术监督局准格尔经济开发区分局为鄂尔多斯市质量技术监督局派出机构，按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，是准格尔经济开发区特种设备安全监管部门，承担直接监管职责；准格尔经济开发区安监局是准格尔经济开发区安全生产监管部门，承担直接监管职责；准格尔旗安监局是准格尔经济开发区属地安全生产监管部门，承担属地监管职责。按照“党政同责、一岗双责”的要求，鄂尔多斯市准格尔经济开发区党工委、管委会对园区企业负有主要监管职责；准格尔旗委、人民政府负有属地监管职责。

（二）事故发生经过

1.事故发生经过

2015年6月28日7时45分许早交接班，净化班班长杨红义向一分厂净化工段长刘磊磊报告，脱硫脱碳工序三气换热器发生泄漏，刘磊磊将上述情况报告给一分厂副厂长郝建成后，到现场查看。期间，一分厂厂长助理李科在控制室，听操作工贾宇红报告三气换热器有泄漏，也到现场查看泄漏情况。8时30分左右，李科遇到刘磊磊，二人爬上换热器平台查看，发现三气换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点，相隔约4至5厘米。刘磊磊用手感觉漏点泄漏情况，发现有气体吹动发凉，随后对漏点进行标记并用手机进行拍照，拉起警戒线后离开。8时56分左右，李科也向一分厂副厂长郝建成报告了泄漏情况，并嘱咐巡检工远离泄漏现场。郝建成接到报告后，到分管生产安全的副总经理翟成龙办公室进行了报告，同时翟成龙通知生产管理中心主任白永强，三人在翟成龙办公室商议后，翟成龙决定停车，但未明确采取紧急停车。郝建成按正常停车程序，分别电话通知净化工段长刘磊磊对净化系统进行降压、气化工段长薛金旺做好停车准备。9时左右，郝建成离开翟成龙办公室，在路上碰见合成工段长王建文，告诉他准备停车；之后又去了泄漏现场和刘磊磊查看泄漏情况；随后与刘磊磊一起到了变换工段安排变换工段停车，同时提醒该工段做气气换热器保温的外来施工人员苏鹏飞、黄乌日娜、田存保、马明伟等人注意安全；最后去了气化工段和氨库进行巡检。此时，净化工段北面的空分工段也有外来施工人员郭俊春正在进行施工作业。

在此之前，生产管理中心主任白永强于8点50分签发检维修作业票证，同意在三气换热器南侧约7米处高压脱硫泵房对高压脱硫贫液泵A泵进行检修作业。约9时左右，张金刚、胡江2名检维修作业人员，在办理了检维修作业票证后，进入高压脱硫泵房进行维修作业。随后，检修副班长周红旗电话通知常玉鹏、王书天、梁所明、赵新伟、贺迎春等5人，去高压脱硫泵房帮忙。

10时04分56秒，三气换热器发生第一次爆炸燃烧，听到爆炸声响后，张金刚、王书天、梁所明、贺迎春等4名检修作业人员立即从高压脱硫泵房跑出。由于三气换热器炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气在泵房内聚集，在第一次爆炸明火的作用下，约7秒钟后，高压脱硫泵房发生第二次爆炸，造成脱硫高压泵房内常玉鹏、胡江、赵新伟3名检维修作业人员死亡，其中1人死于巡检房内，另外2人死于巡检房西侧；张金刚、王书天、梁所明、贺迎春4名检维修作业人员在逃出时受伤。由于第一次爆炸产生碎片的撞击，以及富含氢气明火的灼烤，三气换热器南侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂，引发第三次爆炸。爆炸冲击波震碎空分工段外墙玻璃，造成外来施工人员郭俊春受伤。爆炸发生后，变换工段外来施工人员苏鹏飞慌忙逃生，从施工高处跳落受伤。

（三）事故发生原因和事故性质认定

1.直接原因

该三气换热器从投入运行到爆炸前，脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处四次出现裂纹泄漏，设备存在明显质量问题。此次爆炸是由于在前四次未修焊过的脱硫气进口封头角接焊缝处，存在贯通的陈旧型裂纹，引发低应力脆断导致脱硫气瞬间爆出。因脱硫气中氢气含量较高，爆出瞬间引起氢气爆炸着火。由于炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气流量很大，在泵房内瞬时聚集达到爆炸极限，引起连环爆炸，致使伤亡事故发生。

2.间接原因

（1）开封空分公司未严格按照国家相关要求对事故设备的生产制造、出厂检验、售后维修等各环节进行严格把控。

一是该三气换热器的设计文件只规定了对接焊接接头的探伤检验要求，未规定角接焊接接头的质量控制和检验要求。制造出厂技术文件也无角接焊接接头的质量检验资料。调查组委托中国兵器工业金属材料理化检测中心按相关规定和程序，从爆炸后破裂口处的母材和初始熔敷金属取样进行分析检测。检测结果显示，母材成份可以认定是设计图纸标示的材料5083；焊材成份硅含量是标准规定的18倍，镁含量是标准规定的1/5，因此不能认定是设计图纸标示的材料ER5356。由于焊接材料镁含量过低，制造过程中极易产生裂纹，同时设计图纸未规定检验要求，致使存在致命缺陷的三气换热器产品投入了使用，并在之后三年多的时间里，屡次出现焊缝开裂泄漏的情况，最终导致了断裂爆炸。

二是开封空分公司对事故设备长期存在的隐患未按照法律法规进行处理。在2013年7月份，发现三气换热器第一次出现裂纹泄漏后，相关人员未引起足够重视，未对该设备质量安全进行整体检查，未查明原因进行修复，丧失了消除事故隐患的第一次时机。2014年12月、2015年2月和3月连续三次开裂泄漏后，开封空分公司没有依照《特种设备安全法》有关要求进行彻底检查消除隐患。特别是同一性缺陷反复出现，开封空分公司应当主动召回，但该公司未按相关规定进行处理，又丧失了消除事故隐患的后几次时机。

（2）九鼎化工公司安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，未按照国家相关要求对事故压力容器进行维护管理，在发现泄漏后，处置措施不当，导致众多人员伤亡事故发生。

一是九鼎化工公司生产区域安全管理混乱，各项安全管理规章制度严重不落实，企业主要负责人及相关人员履职不到位。按照《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG R2004—2009）有关规定，发生爆炸的三气换热器属于一类压力容器。该公司设备管理部门及有关人员未按照《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律法规对该特种设备进行管理维护，未进行全面检查彻底消除安全隐患，日常管理维护工作流于形式。企业主要负责人、安全管理人员安全意识淡薄，对泄漏危险认识不足，在设备多次发生泄漏的情况下，未能按照《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号）有关要求，实施泄漏检测及维修全过程管理。在生产系统设计不能将该三气换热器单独切除出系统的情况下，发现泄漏未果断进行紧急停车，而采取了常规停车，错过了避免事故发生的最佳时机。

二是由于泄漏隐患长期存在，造成企业各级员工麻痹大意，违章指挥、冒险作业。在公司生产管理部门开出检修作业票，安排员工在邻近泄漏源的泵房内进行检修作业时，未认真排查作业场所安全隐患。在得知三气换热器发生泄漏的情况下，公司有关部门仍然未按规定停止作业，及时将泄漏现场周边员工撤离，造成较大人员伤亡。

（3）河南省锅检院开封分院具体负责该设备的驻厂监检，相关检验人员未严格按照特种设备安全技术规范进行检验，审核签发把关不严，出具了《压力容器产品安全性能监督检验证书》，致使存在制造缺陷的产品进入使用环节。

（4）鄂尔多斯市、准格尔经济开发区特种设备安全监察部门对企业未将该三气换热器纳入特种设备安全管理的情况监督检查不够，未督促企业消除特种设备事故隐患；准格尔旗、准格尔经济开发区安监部门未有效督促企业落实安全生产隐患排查治理工作制度，及时消除事故隐患。

（5）准格尔旗委、旗人民政府，准格尔经济开发区党工委、开发区管委会属地安全监管职责落实不到位，督促指导安全生产监管部门履行职责不到位。

3.事故性质认定

经调查认定，此事故是一起由于压力容器质量缺陷泄漏爆炸及使用单位未按特种设备管理导致的较大生产安全责任事故。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

事故调查终结后，鄂尔多斯市人民政府依据《特种设备安全法》及相关法规、规范、标准，依法对事故责任单位和相关责任人追究刑事责任，给予行政处罚和行政处分。

（五）事故防范和整改措施

大连市化工企业众多，使用压力容器的单位也很多，近几年我市发生的危险化学品泄漏、爆炸、着火事故，多半发生在受压容器、泵阀及管道的破裂，危化品泄漏引起的，此起事故暴露出的问题和隐患我市也不同程度的存在，各相关部门、检测单位和企业都要从中吸取事故教训，防范类似事故在我市发生。事故调查组按照“四不放过”的原则提出了如下防范和整改措施：

1.事故责任单位

一是全面落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻吸取事故教训，从根本上强化安全生产责任意识，真正落实企业主体责任和主要负责人的安全生产职责，确保企业安全生产责任体系“五落实五到位”。建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重效益、轻质量、轻安全的思想，摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置。要切实加强安全管理机构和安全责任体系建设，明确每个岗位和每名员工的安全生产职责，并严格落实。杜绝生产设备带病运行，建立特种设备安全技术档案，按规定进行管理维护，提升本质安全水平。要加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，特种作业人员均要持证上岗，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，全面提高企业的安全保障能力。

二是认真持久彻底地开展安全隐患排查和治理。切实按照《国家安全监管总局关于印发危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则的通知》（安监总管三〔2012〕103号）具体要求，落实《导则》内容，建立隐患排查治理工作责任制，完善隐患排查治理制度，要依法落实企业主要负责人是隐患排查治理第一责任人的责任，保证事故隐患整改措施、责任、资金、时限和预案的落实。实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。事故责任单位要对所有生产、销售、使用的设备进行全面的检查，确保各类生产设施设备性能完好。在事故隐患未消除和得到安全确认前，限期更新、改造或者停止使用。特种设备生产企业应严格依照《特种设备安全法》有关要求，对存在危及安全的同一性缺陷的产品主动召回。要规范隐患排查工作程序，实时监控重大隐患，形成隐患排查治理常态化机制。

三是切实加强生产装置设备的防泄漏安全管理。按照《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号）有关要求，建立和完善泄漏检测、报告、处理、消除等闭环管理制度，提升泄漏防护等级，发现泄漏要立即处置、及时登记、尽快消除，不能立即处置的要采取相应的防范措施并建立设备泄漏台账，限期整改。要立即全面开展泄漏危险源辨识与风险评估，完善应急预案，并组织演练，完善事故处置物资储备。对于高风险、不能及时消除的泄漏，要果断停车处置，严防生产安全事故的发生。

四是特种设备检验检测机构要严格按照相关技术规范和标准，实施法定检验和相关检测等技术服务，保证检验工作质量，对检验检测工作过程中发现的安全隐患或问题及时报告相关部门。

2.各级特种设备安全监管部门要进一步强化责任意识，严格落实《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》有关规定，按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求, 加强对特种设备生产、使用企业的安全监管，督促企业落实质量安全主体责任，强化安全管理体系建设，强化重大安全问题报告制度，强化现场执法和监督检查。要进一步强化企业使用符合国家标准的特种设备，规范企业对特种设备的日常管理和维护使用，严查监管漏洞、消除监管盲区，依法督促企业办理特种设备使用登记手续，对未按要求办理使用登记手续的，要加大执法检查力度，从严查处。要严肃处理特种设备检验机构为不符合国家标准的特种设备登记、不按规定查验、降低检验标准、减少检验项目、篡改检验数据、伪造检验结果，或者不检验、检验不合格即出具检验合格报告的行为。要积极配合地方政府、安全监管部门开展安全生产工作，及时开展有针对性的专项检查和隐患治理，进一步强化全区化工必威体育官方网站 特种设备全方位安全监管。

3.各级安全监管部门要认真查找事故发生的深层次原因，举一反三、强化安全监管。要加大执法监管力度，认真开展安全生产大检查、落实专项治理，确保取得实效。要采用“四不两直”的方式深入基层、深入现场进行检查，深查企业安全管理状况及开展隐患排查治理情况，认真整治安全生产中的突出问题，监督企业全面落实主体责任。对违法违规和不落实整改措施的企业要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施, 并列入“黑名单”向社会公开曝光。要加强安全生产宣传教育培训工作，督促企业认真吸取血的教训，使每位员工安全生产意识真正入脑、入心，坚决杜绝“三违”行为。要切实推进安全生产标准化工作，监督企业切实落实标准化建设、标准化生产、标准化作业、标准化管理，提升本质安全水平。要进一步贯彻落实近期国家安监总局在危险化学品安全监管方面颁布的法律法规、重要文件，再梳理、再排查本地区贯彻落实、完成情况，要求专人负责，建立台账，未完成或落实不到位的，严肃追究责任，确保各项工作落实到位。