作业阶段：起重作业
事故类型：机械伤害
主要事故原因：设备有缺陷与违章作业
人员伤亡情况：死亡2人

一、事故概况
2008年×月×日，根据项目部的施工生产计划安排，协作单位T梁架设组组长吴泗某，安排指挥员李某，副指挥员吴胜某，架桥机司操人员吴某某，现场专职安全员梅某某，辅助作业人员高某某、张某某等人进行T梁吊装作业。其中吴胜某负责指挥架桥机操作，梅某某负责现场安全监控，高某某、张某某分别负责61#、62#墩支垫。
架桥机顺桥轴线方向布置，自61#墩向62#墩进行编号为62—1#T梁吊装。该梁为桥轴线左幅左侧边梁，梁长30.18m，重约88t。
14时30分左右，架桥机在完成编号为62—1梁喂梁、提梁工作后，横移到距桥轴线左幅边梁设计安装位置靠右侧水平距离2m的62—2#盆式支座上方约1m高处时停钩检查对位，随后再次将该梁下放至62—2#梁的位置，进行临时存放倒钩作业。当下放至距离支座约10cm左右时，指挥人员李某在61#墩处指挥拟进行T梁最后的对位调整，经副指挥吴胜某确认后，李某鸣哨发出停钩指令，操作员吴某某发现架桥机的电动卷扬机刹车失灵，并告诉李某，李某立即发出起钩指令。吴某某做出起钩动作时，架桥机已经失效，同时架桥机缓起已经失效，同时架桥机向外侧快速滑动，操作员吴某某立即从操纵室跳出，坠入离地面8m处的水坑，未造成伤亡。T梁则迅速下降到61#—2盆式支座顺桥向中心线左侧，造成T梁失稳并向左侧倾覆，并将架桥机迅速带向左侧侧翻坠落于地面。导致提前就位负责T梁支垫的61#墩高某某、62#墩张某某被T梁顺势带下，张某某被架桥机前支腿电动卷扬机挤压当场死亡，高某某被架桥机后支腿击中头部，经抢救无效死亡。
二、事故原因分析
1、直接原因
（1）架桥机的电动卷扬机刹车失灵。经技术鉴定分析，架桥机后支腿的低昂东卷扬机制动力弹簧压缩量不够，制动器定位螺杆未调整到位，提供的制动力不足以制动。
（2）高某某、张某某违章作业。高某某、张某某高空作业未采取任何安全防护措施。按操作规程，T梁就位前，支垫辅助作业人员不能提前就位，但高、张二人分别提前就位在61#、62#墩。
2、间接原因
（1）架桥机属特种设备，按国家法律法规要求，必须经取得专业资质的检测、检验机构监测，检验合格方可投入使用，并建立特种设备安全技术档案。该架桥机自安装以来，未经特种设备技术监督部门检验检测便投入使用，且未建立安全技术档案。
（2）协作单位未安排专业人员对架桥机进行日常维护保养，平常也只是由操作员吴某某在使用前进行简单外部检查。根据勘察，电动卷扬机制动器定位螺杆、制动力压缩弹簧没有任何调整痕迹。
（3）架桥机未进行额定动载荷测试。
（4）现场指挥人员擅离工作岗位。T梁架设组组长吴某，身为T梁安装的现场负责人，在T梁未完全就位前就离开岗位，且对高某某、张某某二人提前就位进行支垫作业这一重大安全隐患未及时发现并予以制止。
（5）安全管理人员未完全履行安全职责。项目部安全员梅某某发现架桥机未经检测，仅对协作单位下达隐患整改通知单，没采取有效措施督促整改，消除隐患。协作单位项目负责人兼安全员郭某某，作为安全员在架设组进行T梁吊装作业，未在现场进行安全监管。
三、事故责任分析及处理
经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
1、协作单位T梁安装辅助作业人员高某某违章作业，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予责任追究。
2、协作单位T梁安装辅助作业人员张某某违章作业，对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予责任追究。
3、协作单位现场负责人兼安全员郭某某对事故负有重要责任。由协作单位按照内部安全生产管理规定给予处罚。
4、项目经理部安全员梅某某未完全履行安全生产职责，对事故负有重要责任。由其所在公司按照内部安全生产管理规定给予处理。
5、协作单位T梁安装组组长吴某未完全履行安全生产职责，对事故负有重要责任。由协作单位按照内部安全生产管理规定给予处理。
6、协作单位起重机司机吴某某对事故负有重要责任。由协作单位按照内部安全生产管理规定给予处理。
7、协作单位未完全履行安全生产职责，对事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，处经济处罚人民币12万元。
四、事故教训及整改措施
1、事故教训
造成本次事故的直接原因是设备制动失灵及人员违章作业，间接原因是责任单位现场监管不力、设备安装调试检验及日常维护不到位。因此，施工过程中，应注意以下工作：
（1）要加强从业人员安全教育，提高其安全意识，充分认识各个施工环节的危险因素，正确穿戴和使用个人劳动防护用品，自觉杜绝违章行为。
（2）总包单位要加强特种设备安装调试、荷载试验、设备登记备案、维护保养等工作的监管。总包单位应在分包合同上对协作单位自带特种设备的安装、调试、维护证书的取得、设备备案、人员持有效证件上岗等作出相应要求，在工程实施期间按合同督促落实。
（3）落实岗位安全责任制，严格现场安全监控，杜绝擅离岗位的违章违纪行为。
（4）对发现的安全隐患，要加大督促整改的力度，杜绝以各种理由推脱整改工作的行为。
2、整改措施
（1）要求协作单位认真分析事故原因，吸取事故教训，加强各项安全生产责任制的落实，加强安全生产工作的领导，强化施工安全管理，确保工程施工安全。
（2）协作单位应加强施工现场安全检查，对所有设备进行全面安全隐患排查，并制定专项整改方案。
（3）协作单位要加强施工作业人员的安全教育培训，严格落实三级安全教育制度，提高从业人员安全意识。
（4）协作单位要督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝不按规定穿戴和使用劳动防护用品进行高空等危险作业的违章行为。
（5）协作单位要加强设备的规范化管理，严格按照《特种设备安全监察条例》对特种设备进行报备、检测，并建立健全设备维护保养制度，加强设备的日常维护。特种设备安装调试并经检验检测后，要强化荷载试验，确保设备良好的工作状态。
（6）项目经理部要对工程范围进行一次安全隐患排查，对协作单位要加强督促，搞好安全监管工作，确保安全生产。