事故时间：2005年12月26日5时30分左右

事故类别：高处坠落

事故经过：

2005年12月26日夜班，广东省韶关钢铁集团有限公司炼铁厂原料工段三班丁组上班后，组长宁´在检查设备运行状况时，发现GZ-2转运站四楼输送烧结矿的S103#皮带头轮处有一条下托辊掉下来，即告知同组职工荣´´进行更换，但荣考虑烧结矿仓存料不足，如果停机更换托辊，可能会影响生产，再加上夜间视线不良，不便更换。荣´´便同宁´商量能否等到天亮后再进行更换，宁´当即同意荣´´的提议，决定等到天亮后再进行更换，而且宁´还特别交待大家在设备巡查时，要重点注意该托辊的运行状况，随后大家按照各自分管的岗位进入正常工作状态。

大约至凌晨5时左右，宁´又戴上安全帽、防尘口罩和手套再次离开操作室（位于GZ-2转运站二楼），大家估计宁´出去后可能是直接上四楼S103#皮带头轮处检查该下托辊是否进一步恶化以及整个送料情况。约5时30分左右，组员魏´´从操作室出来准备上高道输送线(与GZ-2转运站三楼相汇接)检查放料及设备运行情况，然而当其上到转运站三楼时，发现宁´左身半躺且斜靠在三楼东北角与四楼之间连接的“7”字型钢结构斜梯（高约6米，倾角为62O，分上下两节，中间设有休息平台，上下两节成90O方向转变）转角平台上的栏杆旁,脸朝南面且双手抱头，安全帽、防尘口罩及手套散落在身旁约200mm处。魏´´见状便急忙冲上平台且要将宁´搀扶起来，并问宁´: “你怎么啦，能不能走？我扶你下楼”。可是宁´却没有答理他，只是一个劲地喊“头痛”。魏´´当即拔开宁´的头发，察看宁´是不是头部受到伤害，但却没有发现其头部有任何受伤的痕迹，又问宁´是否伤到身上哪根筋骨？宁´马上活动了一下四肢，感觉没有什么大碍，但还是在喊头痛，随即蹲下坐在平台上且背靠着防护栏杆。由于魏´´个子较小，考虑到自己一个人无法将宁´护送下楼，于是急忙跑回操作室，边推门边大声叫喊 ：“宁´跌倒了” 。闻此喊声，正在操作室内休息的甘´´和荣´´俩人当即行动，甘´´拿起身边的安全帽即跟随魏优清赶往出事地点，荣´´也迅速跑到另一间休息室戴安全帽和口罩准备随后跟去。而先行赶到出事地点的甘´´即与魏´´一道由魏´´背起宁´，甘´´在旁边搀扶着，从出事地点的楼梯转角平台上一直背至三楼下二楼的楼梯口处。但因为宁´依然在喊头痛得厉害并要求将其放下，且说自己能走下去，魏与甘只好无奈地把宁´放下且倚靠在楼梯口的墙角处，甘站在旁边护着。此时荣´´也上到了三楼且发现靠在楼梯口墙角处的宁´，并拨开宁´捂着脸的双手，只见宁´的右眼角和鼻孔均有少许血液渗出，忙问宁´ “从多高掉下来”？宁´说：“从1米多高”。荣´´感到宁´受的伤可能很严重，觉得情况不妙，且立即将宁´背起来就走，由魏和甘两人在后搀扶，荣只感到背上的宁勇此时已四肢无力。当背至二楼时，宁´说：“放我下来，我能走”，荣´´即将宁´放下并叫操作室的人立即拨打“120”且电话通知有关领导汇报此事。然后，魏与甘在前、荣在后三人一起一直将宁´搀扶至楼底大门口，并坐在一条枕木上等候救护车的到来，期间还吐了一口血。

大约至6时5分左右救护车赶到现场，随车的医务人员即对宁´进行简单护理后马上转送韶钢医院。经过医生的检查和CT扫描，确诊宁´为特重型颅脑外伤。其中：脑疝形成，右侧硬膜下血肿，右侧脑挫伤，脑肿胀，左枕骨骨折。

接到事故发生报告后，集团公司安环部领导及有关人员立即前往韶钢医院了解事故情况，并先后赶到事故现场对事发经过及原因作初步了解和分析。主管集团公司安全生产工作的松山股份公司副总经理也闻讯赶到韶钢医院，并指示医院尽一切努力做好伤者的抢救工作。

经过医生29小时的全力抢救，宁´终因颅脑损伤过重抢救无效，于12月27日11时40分左右死亡。

事故原因：

事故发生后，公司安全环保部组织有关人员对事发现场进行了多次勘察和分析，并进行了多方调查、取证和核实，以及医院提供的死者受伤情况，推理认定事故发生的经过是：宁´到S103#皮带头轮处查看完下托辊的运行情况后返回的途中，由于其从四楼下三楼的钢斜梯时双手没有搀扶钢斜梯护栏的扶手，当其行至距离钢斜梯休息平台还有1m多高（约六层踏步左右）的时候，又因为失足踏空而致使整个身体失去平衡而往左倾倒跌落，而在倾倒跌落的过程中，由于戴在头上的安全帽先行脱落，而致使左后脑枕部与钢斜梯的脚踏板直接相撞，造成左枕骨骨折，颅脑损伤严重，后经抢救无效而死亡。从而认定事故发生的原因为：

(一)人为原因（人的不安全行为）

宁´（死者）缺乏足够安全责任意识和自我保护意识，在生产现场行走的过程中精神不集中，安全确认不到位，存在不同程度的违规行为，尤其是在下钢斜梯时违反了生产（施工）现场行走安全确认的相关规定，没有搀扶钢斜梯栏杆扶手，以致失足踏空后身体失稳倾倒而跌落；同时又违反了有关正确穿戴劳保用品的规定，没有系好安全帽的下颏带，也没有拧紧安全帽的后箍，致使在跌落过程中安全帽先行脱落，以致倒地时头部直接与钢梯踏板相撞而导致颅脑严重受伤，这是造成本起工亡事故发生的直接原因和主要原因。

（二）物质原因（物的不安全状态）

钢斜梯坡度较大（倾角为62O，踏步高度为245 mm，踏板宽为180mm，梯宽为800 mm，），尽管符合国家规定的设计标准，但事实上坡度的确实较陡，如果下梯时精力不集中或者稍有不慎，都有可能引起失足踏空，这是造成本起工亡事故发生的物质原因。

（三）管理原因（管理缺陷）

炼铁厂及属下原料工段安全管理工作存在漏洞和死角。未能严格贯彻“严、实、细、全”和“全员、全面、全过程、全方位”的原则，具体表现为安全教育不到位、不扎实；现场安全监控不细致、不全面，这是造成本起工亡事故发生的根本原因。

1、原料工段安全管理工作不到位、不扎实。一是未能针对7#高炉刚刚新建的实际情况对全体员工进行“四新”安全教育，从而致使部分职工对新岗位存在的危险因素及其危险性认识不足；二是对现场的日常安全监控不力，从而致使部分职工存在麻痹大意心理和违规行为未能得到及时制止与纠正，最终酿成事故的发生。

2、炼铁厂安全管理工作存在检查不力、考核不严的现象，未能严格按照各级安全生产责任制和各项安全规章制度的要求抓落实，从而致使属下及部分职工产生麻痹大意心理和违规行为。

事故责任分析：

1、宁´（死者）安全意识不强且存在违章行为，下楼时不仅未进行安全确认，而且也未照按有关规定戴好安全帽，对本起工亡事故的发生负有直接责任和主要责任。

2、原料工段安全教育和安全监控工作不到位、不扎实，对本起工亡事故的发生负有直接管理责任。

3、炼铁厂安全检查不力、考核不严，对本起工亡事故的发生负有全面管理责任。

预防措施：

（一）责令炼铁厂在全厂范围内组织开展一次全员参与的“学规程、反违章、除隐患、保安全”的安全教育活动，尤其是要针对新设岗位（工种）存在的危险因素及其危险性，深入开展切合实际的“四新”安全教育，要进一步组织全体员工深入学习本岗位（工种）的安全操作规程，并全面辨识与评价本岗位（工种）存在的危险因素及其危险性，以促进全体员工增强安全意识，规范作业行为，提高安全技能。

（二）责成炼铁厂根据自身生产的特点和发展状况，进一步强化安全管理的基础工作，健全和完善各项安全规章制度，尤其要具体抓好《安全生产责任制》和《劳保用品使用、管理规定》以及《岗位安全操作规程》等制度的修订、完善和落实工作，确保做到有章可循，按章操作，违规必究。

（三）责令炼铁厂进一步加强作业现场的安全监督管理工作，按照“严、实、细、全”的要求，加大安全检查力度，不断消除作业现场存在的各种危险因素，从基础抓起，从小事做起，及时纠正员工不安全行为，杜绝违章作业，努力实现作业现场安全本质化。

（四）将本起工亡事故在集团公司范围内进行通报，举一反三，吸取事故教训。