2019年4月16日10时许，大唐保定热电厂汽机专业工作人员在加固排水泵对轮防护罩时，踩翻孔洞盖板坠入11号水塔排水沟，造成1人淹溺死亡。直接经济损失70万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律、法规，经保定市竞秀区政府批准，4月19日，成立了由区政府曹庆伟副区长任组长，区政府办公室、区应急管理局、区公安分局、区总工会、颉庄乡政府等单位人员及专家组成的大唐保定热电厂“4·16”淹溺事故调查组，（以下简称事故调查组）,并邀请区监察委派人参加，组织开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、 事故发生单位概况

(一)事故单位基本情况

大唐保定热电厂，始建于1958年，是国家第一个五年计划期间兴建的华北地区第一座高温高压热电联产企业。属于发电必威体育官方网站 中央所属大型国有企业。统一社会信用代码：911306008059435839；企业负责人：田川；地址：保定市竞秀区光明路1号。主要生产经营范围：火力发电、蒸汽生产。占地面积242170平方米，年产值10亿元。现有员工1420人。

（二）事故勘验情况

事故发生地点大唐保定热电厂新厂区，位于保定市西南郊区，京广铁路北侧，西二环路东侧，天威路南侧。新厂区11#机循环水经11#冷却水塔冷却后，通过地下流道进入循环水泵房西侧的循环水泵前池，在循环水泵吸水口前安装有格栅与清污机。在11#凉水塔南侧的地下流道入口上安装有两台排水泵，两台排水泵之间的孔洞上有盖板，两侧安装有防护栏。

据现场勘验，工作人员坠落处水深2米，流道内循环水流速可达1.8m/s，当时水温21摄氏度，水源为城市自来水，水质无毒。坠落处为920mm×815mm矩形孔洞，为防止人员进入，在孔洞东西两侧各装有高1050mm，长1000mm的栏杆，孔洞南北两侧各有一台高1600mm，直径610mm圆柱形循环水泵，孔洞处形成封闭空间。为了防止工作人员在维修保养水泵时掉落，在孔洞上面加装了边长845mm的正方形盖板。盖板边长小于坠落孔边长75㎜，背面加装的定位扁铁边长尺寸小于坠落孔边长220㎜，且盖板与定位扁铁均有腐蚀现象。

二、事故发生及救援、上报情况

（一）事故发生

4月16日8时40分，检修部汽机二班安排了隐患排查工作。水泵组组长卢术柱安排班组成员李向远（死者）、吴建伟二人对现场隐患进行查看。

9时45分左右，李向远和吴建伟一同到冷却水塔区域查看隐患，发现11号机1号循环水排水泵，防护罩上的护网有些松动。李向远在未向班长报告隐患、未开具作业票的情况下擅自翻越护栏，站在循环水流道盖板上操作，吴建伟在栏杆外协助，二人将防护网重新进行了固定。9时55分工作完成后，吴建伟起身时听到盖板翻动的声音，发现循环水排水泵旁的李向远已经不见了，判断他已落入盖板下的循环水前池流道中，吴建伟迅速将盖板抬起查看，流道内未发现李向远。

（二）事故救援

事故发生后，吴建伟立即电话告知卢术柱、检修部主任助理张文兵。检修部安全员李彬拨打120、119救援电话。10时08分厂长田川、党委书记张继军到达现场，启动事故应急预案，组织现场救援。

停运循环水泵与发电机组，安装抽水泵进行抽水，然后打开循环水塔的放水闸门。组织救援队伍用长杆探寻，期间应急领导小组先后联系蓝天救援队、河北磐龙市政工程有限公司工业救援队参与救援。

16时27分，搜救人员在循环水清污机前将李向远救出，由120送往保定市第二医院救治。16时52分经医院确认李向远死亡。

（三）事故上报情况

9时57分，吴建伟电话告知卢术柱、张文兵现场人员落水情况。10时01分，张文兵将情况电话告知检修部主任尹建军。10时03分，尹建军赶到现场，电话向值长汇报情况。10时05分，张文兵电话向生产副厂长沈涛汇报。沈涛随即向厂长田川汇报，田川下令启动事故应急预案，并迅速一同赶赴现场。

10时40分，大唐保定热电厂电话报告了保定市应急管理局。

15时10分，大唐保定热电厂将事故情况传真上报了保定市应急管理局、保定市竞秀区应急管理局、国家能源局华北监管局河北办、国家能源局华北监管局等政府部门。

三、事故发生原因及性质

（一）直接原因

大唐保定热电厂违规设置的盖板边长小于坠落孔边长，背面加装的定位扁铁边长尺寸小于坠落孔边长，且盖板与定位扁铁均有腐蚀现象,存在安全隐患。

李向远未办理《工作票》，无视警示标示，未辨识工作场所安全状况，违章进入危险区域，踩翻盖板造成淹溺死亡，是造成这次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、企业隐患排查不到位，对厂区内的渠、沟、坑、池防护措施（盖板）未进行相应的安全性能检查,对不能作为工作平台的盖板未进行警示标识。特别是检修部、泵组对盖板的安全性能未进行隐患排查整改。

2、对员工的风险辨识、安全意识的教育培训不够，教育培训考核制度不完善。未按照《电业安全工作规程 第1部分：热力的机械》（GB26164.1-2010）4.1.1的要求办理工作票。进入危险场所前未对作业环境进行安全确认，对作业现场的风险辨识不到位。

3、企业员工未按按国家标准或必威体育官方网站 要求规范作业，有违规作业现象。如、不开作业票和发现隐患后不及时报告即擅自作业等现象，为事故发生埋下隐患。

（三）事故性质

调查组认定，该事故是一起因员工违章作业、企业隐患排查不到位而引发的生产安全责任事故。

四、对事故相关责任人员处理建议

根据国家有关法律、法规的及企业内部规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）免于追究责任人员

李向远，大唐保定热电厂检修部汽机二班工人，忽视安全警示标志，作业前未办理工作票，未对危险场所进行安全确认冒险作业，对此次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1、田川，大唐保定热电厂厂长，中共党员，负责全厂全面行政工作。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》第十八条第二项之规定，给予行政记过处分。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由竞秀区应急管理局给予其处上一年年收入30%的罚款行政处罚，计8.7万元，建议由其上级党委决定调离原工作岗位。

（三）建议大唐保定热电厂内部处理人员

2、张继军，大唐保定热电厂党委书记、副厂长，负责党委工作、分管党建、信息化建设，协助厂长抓安全生产工作。安全生产“党政同责、一岗双责”制度落实不到位，对安全生产工作监督检查未达到全覆盖。对员工安全教育培训不到位、隐患排查治理不到位等工作失察，对事故发生负领导责任，建议由其上级党委决定调离原工作岗位。

3、沈涛，大唐保定热电厂生产副厂长，中共党员，分管安全生产工作，对作业现场的风险管控和隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》第十八条第二项和第四十一条第一项之规定，给予行政记过处分。并给予上一年年收入30%的经济处罚，计7万元。

4、尹建军，大唐保定热电厂检修部主任，中共党员，作为部门第一安全责任人，对全风险管控、反违章管理、安全设施隐患排查管理不到位，对本次事故负直接管理责任。依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》第十八条第二项和第四十一条第一项之规定，给予行政降级处分。并给予上一年年收入20%的经济处罚，计1.3万元。

5、张文兵，大唐保定热电厂检修部主任助理，中共预备党员，负责检修部汽机专业安全生产工作，检修作业前未对作业场所进行安全确认，对汽机检修风险管控和隐患排查治理不到位，对盖板的维护保养和隐患排查部署不到位，对事故发生负直接管理责任。依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》第十八条第二项和第四十一条第一项之规定，给予行政撤职处分，撤消其主任助理职务，并给予上一年年收入20%的经济处罚，计7000元。建议大唐保定热电厂党委参照《中国共产党纪律处分条例》第三十四条，延长其预备党员预备期一年。

6、李永，大唐保定热电厂安全监察部主任兼安监部党支部书记，中共党员，厂专业安全生产管理机构负责人，对风险管控和隐患排查监督不到位，对事故发生负监督管理责任。依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》第十七条第二项和第四十一条第一项之规定，给予行政警告处分，并给予上一年年收入10%的经济处罚，计6000元。

7、卢术柱，大唐保定热电厂检修部泵组组长，水塔排水泵设备专责人，按照附属设施随主设备管理的原则，盖板的管理由泵组负责人管理。卢术柱对盖板的隐患排查不到位，工作任务布置不明确，对事故发生负次要责任。参照《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》第十八条第二项和第四十一条第一项之规定，给予撤职处分，并给予上一年年收入20%的经济处罚，计8000元。

8、吴建伟，保定热电厂检修部汽机一班副班长，中共党员，在此次排查隐患过程中配合李向远工作。作业前未对危险场所进行安全确认，未及时制止李向远冒险违章作业，对事故发生负次要责任。依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》第十八条第二项和第四十一条第一项之规定，免去检修部汽机一班副班长职务，并给予上一年年收入30%的经济处罚，计1.1万元。

以上内部处理结果报竞秀区应急管理备案。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议

大唐保定热电厂，履行安全生产主体责任不到位，对从业人员进行安全生产教育培训不到位。职工安全意识淡薄，违章、冒险作业，且对现场作业疏于管理。隐患排查治理制度不健全，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由竞秀区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对大唐保定热电厂处25万元的罚款。

五、防范事故发生的对策措施

1、企业要认真落实《安全生产法》和《河北省安全生产条例》的要求，进一步健全和完善管理制度和操作规程，特别要完善隐患排查治理制度、员工教育培训制度、应急预案定期修订制度等。

2、加强对员工风险辨识和隐患排查治理方面的教育培训。在安全生产教育培训中安排专门课时对风险辨识方法和风险管控措施进行培训；要将风险管控与隐患治理教育培训纳入本单位安全生产教育培训计划，开展有针对性的教育和培训，确保从业人员知悉工作岗位和作业环境的风险因素、风险等级、防范措施、应急方法以及隐患排查治理的相关betway必威官方网站 和技能。

3、规范安全设施标准化管理，立即落实风险辨识和隐患整改制度。按照标准完成水塔区域安全设施整改，并在排水泵检修区域制作悬挂危险源（点）及作业现场危险分析标示牌。加强对渠、沟、坑等地下有限空间及设施隐患排查及治理，确保不再发生类似事故和其他事故。

4、区、乡政府要及时组织召开警示教育大会，通报事故经过，认真吸取事故教训，举一反三，并在全区组织一次相关必威体育官方网站 以及地下有限空间作业的专项整治，全面查找事故隐患确保类似事故不再发生。