2017年10月9日6时30分左右，合肥市包河区徽州大道高王桥南东侧绿化带，在进行绿化修剪作业时，工人坠落电排井内，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院令第493号）和2017年10月17日合肥市安委办下发的《关于挂牌督办包河区“2017·10·9”淹溺事故的通知》（合安办函〔2017〕176号）文件要求，经包河区政府授权，2017年10月16日成立了以包河区安监局为组长单位，包河区烟墩街道办事处、包河区农林水务局、包河区监察局、合肥市公安局包河分局、包河区总工会等有关单位派员参加的包河区“2017·10·9”淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请包河区检察院派员参加事故调查工作。同时，邀请专家对事故技术原因进行分析认定。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，提出了事故防范及改进的措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1.广州华景园林建设有限公司（以下简称“广州华景园林公司”）。2000年12月28日成立，营业期限：2000年12月28日至长期，经营范围：房屋建筑业（具体经营项目依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），城市园林绿化企业壹级资质。2017年2月6日中标滨湖新区道路绿化管养项目第3包，承包方兴大道以北、庐州大道以西、徽州大道以东，高王桥以南绿化管养作业工程。2017年2月签订道路绿化管养合同。合同生效自2017年2月1日至2018年1月31日，合同造价人民币432.884648万元。

2.合肥市重点工程建设管理局（以下简称“市重点局”）美丹路沿线供电地下排管建设单位。根据合肥市“十一五”大建设要求，美丹路沿线供电架空杆线入地工程与道路改建同步实施。2006年12月4日，合肥市城建重点工程指挥部市政工程办公室（以下简称“合肥市政办”）与国网安徽省电力公司合肥供电公司（以下简称“合肥供电公司”）经协商，双方就埋设工程达成协议。“合肥市政办”委托“合肥供电公司”负责组织实施供电杆线入地工程，具体为地下电力排管设计与埋设、材料与设备采购、服从监理与监督及做好安全文明施工。2007年12月，该工程竣工验收。2009年，在“合肥市政办”基础上，合肥市重点工程建设管理局组建成立，“市重点局”项目管理二处承接项目的实施和管理职能。项目竣工后，至事故发生时未办理资产移交手续。

3.合肥供电公司。美丹路沿线供电架空杆线入地工程组织实施单位。2007年12月，该工程竣工验收。2009年10月16日合肥市第一人民医院（滨湖医院）向合肥供电公司提出检验、送电申请。2009年10月19日签订高压供用电合同、用电调度协议。2009年10月21日，合肥供电公司使用该电力设施向合肥市第一人民医院（滨湖医院）送电。合肥供电公司实际使用该电力设施，并进行日常管理维护工作。

4.包河区市政工程管理处。包河区城市窨井设施处置机构，是包河区住房和城乡建设局所属副科级自收自支事业单位。内设项目建设办公室、市政和公路养护管理站（挂包河区窨井设施应急处置中心牌子）2个内设机构。负责辖区授权范围内市政设施、公路和政府投资的其他基础设施项目建设和管理工作。

（二）安全管理情况

1.广州华景园林公司。未履行承包单位安全生产主体责任，未层层落实安全生产责任制；未按规定组织实施员工安全生产教育和培训；未经批准，并采取安全措施，即在电力线缆保护区内进行绿化作业；未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未制定针对性的应急救援预案，并组织演练。

2.合肥供电公司。未认真履行安全生产职责；未组织人员对电力设施及电力井进行巡查和管理维护，未能及时发现并排出电力井内积水。

3.市重点局。未及时办理电力设施产权移交；对未移交电力设施疏于管理。

4.包河区市政工程管理处。未认真落实窨井处置机构安全生产职责；未督促窨井设施产权单位和管理维护责任单位落实管理维护责任；未能督促合肥供电公司开展巡查，及时发现消除事故隐患。

（三）电缆井情况

发生事故的电缆井，属于美丹路沿线供电架空杆线入地工程，位于包河区徽州大道高王桥以南80米处路慢车道东侧绿化带内。2007年12月竣工验收。建设单位：市重点局；施工单位：合肥供电公司于2009年10月21日，使用该电力设施（包括该电排井）向滨湖医院供电，进行日常管理维护。

（四）现场勘验情况

1.现场地点。事发的电力井位于合肥市滨湖新区徽州大道和十五里河交口的高王桥南侧80米，徽州大道辅道东侧绿化带内。电力井井座呈正方形，边长1.05m米，井座西沿距路侧石0.5米。

2.井盖情况。井盖两块，其中东侧的一块井盖放置于井座内，西侧一块井盖缺失。现场从电力井内打捞出一个井盖，经比对确认系事故发生时踩踏坠落井中的井盖。两块井盖大小相同，长1米、宽0.5米。井座及井盖均完整无破损。井内有积水，水面距离井口高度为2m，水深0.75m。坠落井盖的北端井壁有新鲜刮擦痕迹，南端井座有陈旧性泥土，表明该井盖存在移位的可能。

二、事故发生经过及应急救援情况

2017年10月9日6时25分左右，合肥广州华景园林公司带班队长陆广元驾驶中巴车将绿化作业工人约15人送至合肥市包河区徽州大道东侧、高王桥南80米处进行绿化修剪作业。约6时30分，赵焕萍、胡召业、郑邦姐、徐从翠4名工人进入现场作业。约6时35分，徐从翠在经过电力井时，踏落电力井盖掉入井内，井内有积水。赵焕萍等工友施救未果，约6时40分，向带班队长陆广元报告，陆广元随后拨打公安110、消防119、120急救电话。6时50分，消防人员从电力井内救出徐从翠被；合肥市急救中心人员在事故现场对徐从翠进行现场施救，经120医生现场抢救后确认已无生命体征，死亡原因为溺亡。

10月9日约8时，包河区滨湖功能区管理服务中心及时将该事故上报包河区政府应急办公室，并督促广州华景园林公司与死者家属对接，安抚死者家属。经过沟通、协调，广州华景园林公司和死者家属于2017年10月11日中午，在滨湖派出所民事调解下，签订人民调解协议，并一次性支付补偿款70万元，善后工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

徐从翠，女，汉族，1948年xx月xx日出生，合肥义城人，身份证号码：340xxxxxxxxxxxx。2017年5月21日到广州华景园林公司，从事园林绿化养护工作。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失为70万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

徐从翠未经安全生产教育和培训合格，进入电力线缆保护区内从事绿化作业，踩踏移位的电力井盖，井盖倾覆，坠入存有积水的电力井溺亡，是本起事故发生的直接原因。

2.间接原因

①广州华景园林公司。未履行承包单位安全生产主体责任；未层层落实安全生产责任制。未按规定组织实施员工安全生产教育和培训；未经批准，且未采取安全措施，即在电力线缆保护区内进行绿化作业；未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未制定针对性的应急救援预案，并组织演练。

②合肥供电公司。未认真履行安全生产职责，未对电力设施及电力井进行巡查和管理维护，及时消除事故隐患；未能及时发现并排出电力井内积水。

③市重点局。未及时办理电力设施资产移交；对未移交电力设施疏于管理。

④包河区市政工程管理处。未认真落实窨井处置机构安全生产职责；未督促窨井设施产权单位和管理维护责任单位落实管理维护责任；未能督促合肥供电公司开展巡查，及时发现消除事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，包河区“2017•10•9”淹溺事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚人员

潘锦开，广州华景园林公司法定代表人。未落实安全生产第一责任人的责任，未组织实施安全生产规章制度和安全操作规程、落实安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由合肥市包河区安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（二）建议给予行政处罚单位

1.广州华景园林公司。未履行承包单位安全生产主体责任；未层层落实安全生产责任制。未按规定组织实施安全生产教育和培训；未经批准，并采取安全措施，即在电力线缆保护区内进行绿化作业。未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未制定针对性的应急救援预案，并组织演练。对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由合肥市包河区安全生产监督管理局对其处20万元的罚款。

2.合肥供电公司。作为电力设施的实际使用单位和管理维护单位，未有效履行安全生产职责；未对电力实施及电力井进行巡查和管理维护，及时消除事故隐患，未能及时发现并排出电力井内积水，对事故发生负有责任，依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第16号）第二十六条第（五）项规定，建议由包河区安全生产监督管理局给予警告，并处2万元的罚款。

（三）建议作出书面检查的单位

1.合肥市重点工程建设管理局项目管理二处。作为该电力设施建设单位的实施部门，未及时办理资产产权移交；未督促使用单位也未组织对电力设施及电力井开展安全巡查、检查，对事故的发生负有责任。建议责成合肥市重点工程建设管理局项目管理二处向合肥市重点工程建设管理局作深刻书面检查。

2.包河区市政工程管理处。作为城市窨井设施处置机构，未认真落实窨井处置机构安全生产职责；未督促窨井设施产权单位和管理维护责任单位落实管理维护责任；未能督促合肥供电公司开展巡查，及时发现消除事故隐患。建议责成包河区市政工程管理处向包河区住房和城乡建设局作深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）广州华景园林公司要深刻吸取事故教训，进一步加强安全管理，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加强作业现场安全监管、加强对员工的安全教育培训，提高员工自我保护能力，增强对工作环境危险因素识别和防护能力，安全管理人员全过程认真履行管理责任，杜绝类似事故再次发生。

（二）合肥供电公司，按照“三个必须”原则，认真落实安全生产责任，切实履行电力设施管理维护职责，安排专门人员开展定期巡查和维护，及时发现和消除事故隐患。

（三）市重点局，按规定办理资产产权移交手续；对未能及时办理资产产权移交手续的窨井设施，明确资产产权单位和窨井实际使用单位的安全生产管理责任。

（四）包河区市政工程管理处，要严格落实必威体育官方网站 管理责任，协调、督促窨井设施产权单位和管理维护责任单位落实管理维护责任，加大日常巡查频次，全面开展城市窨井设施提升年活动，杜绝类似事故再次发生。