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自然家园小区游泳池“6·29”溺亡事故调查报告

  来源:思明区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月12日

2022年6月29日晚,接区总值班室电话,称思明区梧村街道自然家园小区游泳池发生一起溺水事故,造成1人死亡。区应急局立即派员赶赴现场了解情况,并根据厦思政办〔2007〕35号文件要求,牵头成立自然家园小区游泳池“6·29”溺亡事故调查组(以下简称调查组)。

调查组查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

美人鱼计划(厦门)游泳俱乐部有限公司(以下简称美人鱼公司)。该公司法人代表:张茂森,企业类型:法人商事主体【有限责任公司(自然人投资或控股)】,注册资本:壹仟万元,住所:厦门市湖里区钟岭路,统一社会信用代码:91350206MA2Y6GD51E,成立日期:2017年04月24日,营业期限:2017年04月24日至2067年04月23日,为自然家园小区游泳池的经营单位。

(二)相关人员基本情况

1.王XX,女,汉族,1962年2月12日出生,住址:厦门市思明区凤屿路,为自然家园小区游泳池现场管理人员。

2.戴XX,8岁,男,身高约1.2米,2014年11月12日出生,户籍地址:福建省厦门市思明区东浦路,在本次事故中死亡。

(三)自然家园小区游泳池基本情况

自然家园小区游泳池位于思明区东坪二里149-150号自然家园小区内,长约24米、宽约20米,区分儿童池和成人池,中间用水泥瓷砖物理隔离,儿童池水深0.6米,成人池分浅水区和深水区,浅水区水深1.2米,深水区水深1.6米,浅水区与深水区之间池底呈缓慢斜坡状;游泳池四周张贴“儿童下水须家长陪护”、“心脏病患者禁止下水”等提示标语,泳池入口处悬挂“泳客入场须知”、“游泳池安全管理制度”等制度规定,张贴“美人鱼计划(自然家园)游泳价目表”;泳池内没有安装监控设备,仅隔壁旅馆在泳池东北角安装一监控摄像头,能看到泳池大部分范围,但画面不够清晰。

该游泳池由美人鱼公司与厦门思明区自然家园第一届业主委员会签订《厦门自然家园小区室外游泳池承包合同》进行经营,承包期限自2019年5月1日起至2024年9月30日止。王XX出资人民币拾万元与美人鱼公司签订《加盟合作协议》,由王XX负责该泳池的全面运营工作,每月5000元工资从泳池营业收入中提取,每年9月5日结算当年利润,与美人鱼公司各按50%分红,合同期限自2019年5月1日起至2023年9月15日止。另调查得知,2022年2月17日《福建省厦门市中级人民法院民事判决书》((2022)闽02民终176号)判决结果“二、厦门市思明区自然家园第一届业主委员会应于本判决生效之日起十五日内将思明区自然家园小区内游泳池返还给厦门华铃置业投资有限公司(自然家园小区房地产商)……”,但截止事故发生时,该泳池仍由美人鱼公司经营。因此,调查组认为:美人鱼公司虽然与王XX签订了《加盟合作协议》,但自然家园小区游泳池使用美人鱼公司营业执照进行经营,且在醒目位置张贴“美人鱼计划游泳俱乐部”的标志,所以该游泳池的经营单位是美人鱼公司。

自然家园小区游泳池未取得《高危险性体育项目经营许可证》,今年从6月27日开始营业,营业时间为每日14时30分至21时30分,游泳价格为单次25元,也可办理30次或50次卡。

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

2022年6月29日下午,自然家园小区游泳池14时30分开始正常营业,有4名工作人员,现场管理人员王XX、教练兼救生员郑XX、救生员詹XX(当天前来面试)和一名前台人员。14时17分51秒戴XX(8岁,着深蓝色连体泳衣,戴浅蓝色泳帽)和钟XX(9岁)着泳装从自然家园东北门进入小区,两人在泳池前台报卡号验证身份后,于14时45分30秒左右下水入池,无成人陪同。刚开始两人在一起游玩,后来钟XX跟着一名成年男子学习游泳,戴XX单独在泳池活动。

15时50分左右,泳池内约20人,成人4-5名,郑XX在浅水区附近走动,王XX和詹XX在深水区岸边打捞树叶。泳池内一名小朋友在成人区最边上的泳道游泳,当游到浅水区与深水区交界处,水深约1.1-1.2米,发现一个小男孩(戴XX)在水底面部朝下一动不动,他将情况告诉了另一名小朋友,旁边一名年龄较大的小朋友听到他们的讲话,就去碰了一下戴XX,但是没有反应,他们三人感到可能出事了,就赶快将戴XX往上托拽,同时向岸上呼救。15时59分05秒,三名管理人员与泳池内人员共同将戴XX救上岸边,郑XX立即对其进行心肺复苏等急救,詹XX拨打120急救电话。

(二)事故救援情况

6月29日16时13分,120急救人员到达现场,将戴XX送往医院,16时29分,其家人的朋友拨打110报警电话。接警后,街道、派出所及相关部门立即派员赶往事故现场了解情况,并按职责开展工作。根据梧村派出所《非正常死亡证明》得知,戴XX已死亡,死因溺亡,未发现可确定为刑事案件的依据。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

这起事故导致1人死亡,直接经济损失15万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

戴XX,作为一名12岁以下未成年人,身高1.2米左右,处置水中意外情况能力较弱,在未有成年人陪同的情况下到泳池游泳,遇到突发意外后,未能采取有效措施进行自救,导致不慎溺水,在其他人发现并积极施救后,送医抢救无效死亡。

(二)间接原因

1.经营单位不具备安全生产条件。《福建省公共游泳场所管理办法》规定:申办经营性公共游泳场所,应当向所在地县级以上人民政府体育行政主管部门申请高危险性体育项目经营许可证;公共游泳场所应当依法配备取得资格证书的游泳救生员,水面面积在250平方米及以下的游泳池,应当至少配备游泳救生员3人,水面面积在250平方米以上的游泳池,应当按面积每增加250平方米及以内,增加1人的比例配备游泳救生员。自然家园小区游泳池水面面积400平方米左右,应当至少配备4名取得资格证书的游泳救生员,而发生事故时在场的4名工作人员,仅有1人持有游泳教练员证,其他3人没有游泳教练员证或者救生员证;自然家园小区游泳池也未取得《高危险性体育项目经营许可证》。美人鱼公司在自然家园小区游泳池的经营活动,明显不具备安全生产条件。

2.现场管理不到位。《福建省公共游泳场所管理办法》规定:12周岁以下或者身高未超过1.3米的未成年人须在成年人的陪同下方可进入公共游泳场所游泳。自然家园小区游泳池悬挂的《游泳池安全管理制度》规定“无家长、成人陪同未成年人禁止入内”,场地内张贴“儿童下水须家长陪护”的提示标语,但美人鱼公司在实际经营过程中,对进入自然家园小区游泳池的未成年人管理不严格,使多名未成年人在未有成人陪同的情况下进入泳池。

(三)事故性质

经调查认定,自然家园小区游泳池“6·29”溺亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对责任者的处理建议

1.美人鱼计划(厦门)游泳俱乐部有限公司。自然家园小区游泳池未取得《高危险性体育项目经营许可证》,且持证的游泳救生员配备不足,存在不具备安全生产条件经营的违法行为;未能严格落实“12周岁以下或者身高未超过1.3米的未成年人须在成年人的陪同下方可进入公共游泳场所游泳”的规定,现场管理不到位,对事故发生负有责任。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,建议由区应急管理局对美人鱼公司及其相关负责人进行行政处罚,区文旅局对自然家园小区游泳池无证经营的行为依法进行处理。

六、事故防范措施建议

当前,正值盛夏暑期,人们对游泳场所的需求增加,游泳池的安全问题明显突出。相关职能部门和单位要认真吸取事故教训,举一反三,防止各类安全生产事故的发生。

美人鱼公司要强化企业安全生产主体责任。要认识到企业安全生产主体责任是安全生产法规赋予企业保障安全生产的法定义务,企业是社会经济活动中的建设者又是受益者,是安全生产中无容置疑的责任主体;要牢固树立安全生产红线意识,严格执行安全生产相关的法律法规、规程规范,通过一级抓一级,层层抓落实,促使安全生产主体责任落到实处。

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