1 事故经过

　　2000-11-19，某热电厂5号锅炉因引风机振动大，需停甲、乙侧引风机并进行吹灰。

　　11∶30，工作负责人王某将工作票交到运行主控室。运行人员作好甲侧引风机安全措施后，安排锅炉0 m值班人员陈某到现场监护工作。

　　12∶00，王某接到工作许可的通知，带领工作班成员李某、杨某到达工作现场。

　　12∶10，当王某、李某检查甲侧引风机出口挡板是否关闭时，发现乙侧引风机烟道冒烟，就迅速赶到乙侧。此时杨某正在乙侧引风机控制箱处，便询问原因，杨某说：“刚才在检查乙侧引风机出口挡板是否关闭时，启动了出口挡板开关，之后就发现烟道开始冒烟，感觉不对立即又打开出口挡板开关。”此时5号炉炉膛为正压0.5 kPa、炉膛正压报警、灭火保护8个火焰光柱消失、保护动作、事故喇叭响、5号炉排(给)粉机跳闸、主汽门自动关闭、5号炉灭火。

　　2 事故原因及暴露的问题

　　2.1 严重违章误操作

　　(1) 此项工作检修只开出一张工作票，但是5号炉甲、乙侧引风机轮换停机处理，需要作不同的安全措施，应该开2张工作票，违反了《安规》中“一个班组在同一个设备系统上依次进行同类型设备的检修工作，如全部安全措施不能在工作开始前一次完成，应分别办理工作票”的规定。

　　(2) 运行0 m值班人员陈某作为工作许可人没有到达现场，未履行《规程》中“检修工作开始以前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施确已正确执行，工作票上签字，才允许开始工作”的规定，工作无人监护。

　　(3) 工作负责人王某在工作前，未认真履行两交底(交技术、交安全)措施票制度，没有将工作任务、分工情况，现场安全情况交代清楚。现场监护力度不够是造成此次事故的主要原因。

　　(4) 工作班成员杨某对运行设备、运行方式不清楚，在无人监护下擅自操作设备是造成此次事故的直接原因。

　　2.2 运行、检修部门设备管理界限不清

　　2个部门对5号锅炉引风机检修时安全措施的规定是：　运行单位负责引风机的启停、关闭入口挡板，现场监护、悬挂标示牌等工作。检修单位负责关闭引风机的出口挡板。造成检修人员在无运行人员监护的情况下误操作运行设备。

　　2.3 工作班成员安排不合适

　　在此项工作，工作班成员李某、杨某是刚进厂的新职工，2人虽经三级安全教育，但未能完全熟悉和掌握设备的运行性能与操作方法，还不具备独立操作设备的资格和能力，配置人员的安全技术力量薄弱。

　　3 事故预防措施

　　(1) 组织检修单位、运行单位认真学习并自觉执行《安规》，坚持持久开展反“三违”活动，加强技术培训，提高人员的责任心，纠正不符合《安规》的习惯做法。

　　(2) 要求检修单位、运行单位认真组织学习事故通报，　结合事故教训认真查找运行车间、分公司、工段、班组在执行规章制度中的不足。

　　(3) 加强班组安全管理，要求针对班组工作的特点，　开好班前、班后会，做到“三查”(查衣着、查安全用具、查精神状态)，进行“三交”(交任务、交安全、交技术) ，做到“三评”(评任务完成情况、评工作中安全情况、评安全措施执行情况)。

　　(4) 加强班组安全教育，除对新工人进行必要的三级安全教育外，更要让他们懂得本岗位机械设备、工器具、防护装置的作用和性能，掌握本岗位设备的操作规程和操作要领，使他们知道违章的严重后果，真正从思想上重视安全生产。

　　(5) 严格两票考核，抓好对工作票签发人、工作负责人(监护)人和工作许可人的教育培训，提高他们的安全技术素质。工作票签发人要认真对工作班成员配置的合理性进行审查。

　　(6) 运行与检修分离，让检修工作逐步走向市场。　确保设备时时有人尽责运行、维护和监督管理，消除事故隐患。