1、事故经过：
2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
2、事故原因：
（1）安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，走错间隔是事故发生的直接原因。
（2）电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视。
（3）电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。
（4）电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。
（5）操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。
（6）值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。
3、防范措施：
（1）加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习。
（2）设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。
（3）加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度。
（4）值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。
（5）加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。
（6）值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。