2018年8月20日15时左右，青岛市高新区华东路771号院内，瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司消防设施维保单位青岛金星科技工程有限公司一名员工在维修消防设施时发生一起触电事故，导致1人死亡。事故造成直接经济损失96万元。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规有关规定，红岛经济区管委组成了由安全监管局主要领导任组长，管委办公室（应急办）、党群工作部（工会）、经济发展促进局、监察审计局、便民服务中心、安全监管局、高新区公安分局有关人员参加的事故调查组,并邀请安全技术专家1名参加（具体名单见附件）。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本概况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1.瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司，统一社会信用代码：3702004100104769；注册地址：山东省青岛市高新区华东路771号，法定代表人：马克.希勒（Mark Hiller），公司运营总监陈淑强全面负责公司的安全生产工作。公司成立于2012年06月25日，注册资本：壹仟贰佰叁拾万欧元；公司类型：有限责任公司(台港澳法人独资)；主要经营范围：生产航空器座椅零部件；装配、安装、维护和维修航空器座椅；航空器座椅工程研发；货物进出口、技术进出口、批发航空器座椅、航空器座椅零部件等。2013年11月10日该公司通过了建设工程消防设计备案，2016年1月7日进行了建设工程竣工验收消防备案。公司现有职工162人，成立有安全生产委员会，配备一名专职安全管理人员。2017年1月取得安全生产标准化三级企业达标证书，证书编号：鲁AQB3702QGⅢ201700129。

　　2.青岛金星科技工程有限公司，统一社会信用代码：9137020026457995X1；注册地址：青岛市香港中路68号华普大厦27A，法定代表人：蒋国建。公司成立于1994年04月04日，注册资本：叁仟壹佰万元，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；主要经营范围：消防设施工程设计专项甲级;消防设施工程专业承包壹级等。

　　该公司于2015年3月取得山东省建筑消防设施维修保养机构资质证书，有效证书编号：鲁公消维字【2015】第024号，有效期至2018年12月31日。2018年1月，瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司与青岛金星科技工程有限公司签订了《建筑消防设施维修保养合同》，未签订安全管理协议，合同期限为2018年1月1日至2018年12月31日。

　　（二）事故现场情况

　　1.弱电井及配电现场

　　①厂区东南地块（拟建二期工程）共有五类地下管网，分别是强电、弱电、雨水、给水、污水管井。

　　②该地块自消防控制室至消防泵房共建有六个弱电井（见图3），现场勘验与图纸相符。事故发生井为自南向北第2井。

　　③现场有事故发生前检修用水泵、水管、插排、绕线盘、水管等设备和物资。

　　④事故井周围留有维修检测用的工具钳、万用表、工具包等物品。

　　⑤事故井内留有黑色绝缘胶带一盘。

　　⑥事故井深120cm,直径75cm。

　　⑦事故井内共有电缆13路，经现场测量与拆检，其中进线电缆12路，11路为消防信号电缆，1路为电子围栏控制电缆；出线电缆为13路，其中11路为消防信号电缆，2路为电子围栏用电缆。进线一路电子围栏一二电缆在该井被分为两路，进线电缆在距井底35cm处被破拆（见图14），接出另一路围栏电缆后，用黑色绝缘胶带缠绕，现场已破损裸露，使用数字万用表测量，该电缆电压为229V。

　　2.电子围栏情况调查

　　2015年12月24日瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司委托青岛品信机电设备有限公司全面负责脉冲电子围栏系统设计、采购及安装工程。此工程与2015年12月24日开始，工期6天，于2015年12月30日完工。项目完工后，瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司对电子围栏功能进行了验收。围栏周界长度约650M,高度85CM，由公司厂房设施与安全部负责管理使用。因企业档案管理意识薄弱，人员流动性大，电子围栏设计、施工、验收资料及项目招标、投标资料全部遗失，目前在职人员无人了解该项目相关情况，企业无法联系到该施工单位。

　　（三）安全管理情况

　　1．瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司建立健全了安全生产责任制和安全生产规章制度，完善了隐患排查治理制度、安全教育培训制度等内容，制定了生产安全事故应急救援预案，对从业人员进行了安全生产教育培训。但在企业安全设施竣工验收评价中，评价范围存在缺失，其中未包含办公楼、停车场部分；标准化建设运行过程中，基础管理工作未落实到实际工作中；隐患排查与风险管控双体系建设运行过程中，风险点检单不完善，隐患排查不彻底，未能排查出管道井内强电弱电线不分离，没有标识的风险；企业建立了《相关方管理制度》，在实际运行过程中未严格执行。企业未对青岛金星科技工程有限公司施工人员进行安全教育培训，未对施工人员特种作业操作证持证情况进行审查。

　　现场弱电井中的消防控制线未使用相应的耐火线缆；现场电缆均无识别、区分标志；管道井最初设定为弱电井，经勘察发现强电、弱电均敷设在井内，未能分开；配电室内的漏电保护装置无检验报告和点检记录。

　　2．青岛金星科技工程有限公司建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度，制定了生产安全事故应急救援预案。特种作业人员赵玉飞虽上岗前进行了相关安全培训，但未持有电工特种作业操作证；现场安全管理和生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未制止和纠正违章作业行为。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2018年8月20日，瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司因为消防设施故障，通知消防设施维保单位青岛金星科技工程有限公司前来维修。下午14点30分左右开始，李明、赵玉飞两名维保人员在瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司员工赵伟杰陪同下前去维修消防泵房南侧电力检查井线路。发现检查井内有积水，便使用排水泵排水。在水基本排净后，赵玉飞使用验电笔测试了井内积水及电线无电后，便下井检查。15点左右，在井旁监护的李明及赵伟杰听到赵玉飞“啊”的一声大叫，到井边查看发现其已倒地并无意识，赵伟杰立即赶往配电室将全厂所有电断掉，并报告给运营总监陈淑强和安全管理人员刘小磊。另外一名维保人员李明第一时间拨打了120急救电话。刘小磊赶到现场后立即对赵玉飞进行了心肺复苏和人工呼吸，当刘小磊做了四轮急救措施后，120救护车赶到现场，救护人员询问了现场情况并检查赵玉飞的瞳孔及心电图，告知现场人员伤者已无生命体征，询问是否继续抢救，陈淑强要求继续抢救，随后李明陪同赵玉飞与医护人员一同前往青岛红岛人民医院。

　　15时57分左右，刘小磊向高新区安全监管局进行了事故报告。高新区安全监管局接报后，立即向管委办公室（应急办）及青岛市安全监管局报告。高新区管委领导高度重视，迅速对应急处置作出安排。管委办公室（应急办）迅速调度安全监管局、经济发展促进局、东片区便民服务中心、高新区公安分局等部门相关领导和人员赶到现场调查核实事故，开展事故调查工作，并指示有关部门查清事故原因、吸取事故教训，全力做好善后处理工作。高新区公安分局对事故现场相关人员进行了控制，对其展开询问调查，区安全监管局对该公司实施了暂时全面停产停业的处置措施。

　　事故发生后，高新区管委积极协调处理相关善后事宜，安抚家属情绪。青岛金星科技工程有限公司已与家属达成赔偿协议，目前赔付已经到位，赔偿工作已经结束。

　　三、事故造成人员伤亡及经济损失情况

　　该事故共造成1人死亡，直接经济损失为96万元，主要用于人员抢救及善后赔偿。

　　四、事故原因和性质

　　经现场调研，和其他企业类比项目维修作业分析，事故现场隐患整改作业实际模拟，结合公安部门相关鉴定意见，该员工在维修消防控制电缆过程中，使用左手抬起井底电缆线束，抬举至相应高度时左手指外廓与电子围栏电源线破损处接触，发生触电，因电缆的自身重量，造成其与电源线较长时间接触，电流经手臂、心脏及身体与管道井壁形成回路，致其触电身亡。

　　（一）直接原因

　　1.电子围栏电源线在施工过程中未按强、弱电井分开设置，违规借用了弱电井进行布置，在井内随意分路、破拆电源电缆，破拆分路后未按相关规范要求进行绝缘、密闭、防水处理，致事故隐患长期存在，当赵玉飞进入瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司的管道井中时，误认为井中无强电存在，对井内弱电电缆进行检查，过程中触碰到井内带有强电的电子围栏电源线，是导致事故发生的直接原因。

　　2.青岛金星科技工程有限公司维修员工未按照规定穿戴好个人防护用品，未佩戴绝缘手套，仅穿着绝缘鞋进入弱电井进行检修，虽经验电、排水过程，但没有对管道井内进行全面的漏电检测，在维修过程中碰触到井内破损电子围栏电源线，造成触电，也是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司隐患排查不认真，没有及时发现并处置管道井标识不准确等隐患；厂房基建工作管理混乱，档案资料保存不善，造成强弱电布放在同一个井内，是导致事故发生的间接原因。

　　2. 青岛金星科技工程有限公司特种作业人员管理及安全教育培训不到位；赵玉飞未取得电工特种作业操作证上岗作业，也是导致事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质

　　综合上述事故原因分析，该起触电事故是一起设施设备存在事故隐患，事故隐患排查不到位，未严格落实安全操作规程，特种作业人员管理及安全教育培训缺失造成的一般生产安全责任事故。

　　五、责任认定及对责任单位人员的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　赵玉飞，忽视电工作业安全常识，未按照规定穿戴好个人防护用品，未取得电工特种作业操作证，虽经验电、排水过程，但没有对管道井内进行全面的漏电检测，对事故发生负有主要责任，鉴于赵玉飞在事故中死亡，不予追究相关事故责任。

　　（二）行政处罚建议

　　1.瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，企业未严格落实企业主体责任，基础管理工作未落实到实际工作中；隐患排查与风险管控双体系建设运行过程中，隐患排查不彻底；对施工现场安全管理不力，对承包单位的安全生产工作未尽到统一协调、管理职责，对事故发生负有重要责任。建议青岛市安全生产监督管理局依据《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）》（安监总办〔2014〕49号）相关要求，撤销瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司三级安全生产标准化企业。建议高新区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定就一般事故责任对其处20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。

　　2.陈淑强，瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司运营总监，全面负责企业安全生产工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有领导责任。建议安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

　　3.青岛金星科技工程有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，未严格落实安全生产主体责任，企业安全生产状况混乱，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未制止和纠正违章作业行为，安排未取得电工特种作业操作证的赵玉飞进行作业；项目施工安全管理不到位，施工作业现场安全管理缺失。建议高新区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定就一般性生产安全责任事故对其处20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。

　　4.蒋国建，青岛金星科技工程有限公司主要负责人。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，未严格落实企业主要负责人的安全生产职责，督促、检查该项目安全生产工作不到位，未及时制止违章违规作业行为，对该起事故负有主要领导责任。建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

　　六、事故防范措施与整改建议

　　1.瑞凯威飞机座椅（中国）有限公司要深刻反思和吸取事故教训，健全安全生产规章制度及安全生产责任制，特别是“三同时”管理、相关方档案管理工作，操作规范，严格履行安全生产主体责任，尤其要切实加强“安全生产风险分级管控和隐患排查治理”双重预防体系建设，结合安全标准化建设工作，立即进行全面的隐患排查，特别是设备、设施、公用动力工程、隐蔽工程，完善相应的档案和台账。牢固树立“红线意识”，切实把生产安全事故“四不放过”的要求落到实处，防止各类生产安全事故再次发生。

　　2.青岛金星科技工程有限公司，要健全落实安全生产责任制、规章制度及安全操作规程，加强员工、相关方人员的安全教育培训工作，特别是特种作业人员，严格执行企业的相关制度和规定，严禁无相关证书及资质人员上岗作业。加强现场安全巡视工作，确保现场作业人员规范作业。要加大各施工现场的监管力度，特别是对施工现场存在的特种作业无证上岗、未经安全生产教育培训合格上岗作业，以及其它“三违”现象进行重点监督检查，一经发现严肃处理。

　　3.深刻吸取事故教训，经济发展促进局和东片区便民服务中心要按照“管必威体育官方网站 必须管安全”和“属地监管”的原则，加强本辖区、本必威体育官方网站 的安全监管力度，督促企业加强双重预防体系建设与运行工作，抓好管辖企业的安全生产工作，杜绝此类事故的再次发生。