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违反工作票制度,造成一人触电死亡事故

  
评论: 更新日期:2021年10月26日

一、事故经过

2009 年3 月24 日,某供电分公司检修班按照检修计划对某变电站设备进行检修工作,工作任务为“综合自动化装置屏更换,35、10kV 系统设备检”,工作计划时间为3 月24 日 9 时30 分~3 月28 日18 时。工作进行到3 月28 日14 时45 分,检修工作全部结束,该站运行主值向调度汇报检修工作结束,10kV 所有出线具备送电条件。14 时48 分,当值调度值班员下令将10kV 所有出线投入运行。

15 时38 分,全部操作结束。运行人员发现监控后台机上10kV 505 断路器母线侧505-1 隔离开关位置与实际位置不相符,便向检修人员提出处理此缺陷。

15 时52 分,检修班负责人向调度申请将505 断路器转为检修状态进行缺陷处理,调度值班员同意。

于是变电运行人员执行调度指令将10kV 505 断路器由运行状态转为检修状态,之后检修班三名成员开始进行缺陷的消除工作,在消缺过程中,一名成员先将手伸入柜内手压辅助触点检查隔离开关位置,认为二次部分无异常后,由另一名成员作一次部分检查,而这位成员擅自违规解除隔离开关机械五防闭锁装置,拉开接地开关,试图采用分合505-1、505-3 隔离开关的方法检查辅助触点是否到位,当合上505-1 隔离开关后(此时母线至断路器上部已带电),辅助触点仍然未到位,该成员便将头伸进断路器柜检查辅助触点,头部触及带电部位发生触电,经抢救无效,于18 时15 分死亡。

二、事故原因分析及暴露出的问题

(1)检修班成员违反《国家电网公司电力安全工作规程(变电部分)》有关工作票制度的规定,即违反3.2.2 条“在高压设备上工作需要全部停电或部分停电的应填用第一种工作票”的规定;违反2.3.6.4 条“单人操作、检修人员在倒闸操作过程中禁止解锁。如需解锁,应待增派运行人员到现场,履行上述手续后处理”的规定,强行解除隔离开关机械联锁;违反4.4.11 条“禁止工作人员擅自移动或拆除接地线,如需拉开接地开关应征得运行人员的许可方可进行,工作完毕后立即恢复”的规定,以致合上505-1 隔离开关,是造成事故的直接原因。

由于现场的消缺工作需要通过拉合505-1 隔离开关来调整其与辅助触点的配合,在此情况下必须对10kV 母线停电并实施安全可靠的措施后才允许在505-1 隔离开关上进行工作。由于工作人员擅自改变安全措施,扩大工作范围,最终导致了触电事故的发生。

(2)变电站运行值班人员违反《国家电网公司电力安全工作规程(变电部分)》3.3.1.2 条:“对工作负责人指明带电设备的位置和注意事项”的规定;工

作许可人工作前未交代运行带电设备范围,违反3.2.10.3 条“工作现场布置的安全措施是否正确完备,必要时予以补充”的规定;现场安全措施不完备,违反3.3.2 条“运行人员不得变更有关检修设备的运行接线方式,工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施”的规定,工作班成员改变设备状态是造成事故的主要原因。

(3)调度运行管理混乱,设备管理职责和工作流程不清。调度人员不了解现场设备状况,就随意接受检修人员工作申请,并擅自同意不办理工作票就将设备停电进行消缺工作。

(4)事故暴露出作业人员“三不伤害”的安全意识极其淡薄,现场作业组织无序,过程管理非常混乱。表现在检修人员随意扩大作业范围而没有任何审批程序,违章无票作业、冒险野蛮作业行为严重,擅自违规解除机械联锁,随意改变设备状态(拉开接地开关,合上母线侧隔离开关);运行人员不履行相应许可手续,对现场设备运行状态及危险点不作明确交代,安全漏洞百出,为人身触电事故的发生埋下隐患。

三、防范措施

(1)要认真组织学习检修作业人身触电死亡事故通报,深入分析事故原因,结合本单位实际,对照查找本单位安全管理薄弱环节,加强安全生产管理。

将工作重点放在生产班组,放在施工现场,放在一线作业人员。要有效开展安全教育培训,提高培训质量,不断强化各级人员特别是现场作业人员的安全意识。

(2)对本单位检修作业进行安全专项整顿,对照《国家电网公司安全生产典型违章100 条》,深入开展反违章活动,严肃查纠违章指挥、违反作业程序、擅自扩大工作范围等典型违章现象,保证检修作业安全有序开展。

(3)严格解锁钥匙和解锁程序的使用与管理,杜绝随意解锁、擅自解锁等行为。

(4)认真开展作业现场安全风险辨识,制定落实风险预控措施,加强现场勘察和作业前的工作交底,确保每一位作业人员对作业现场、作业任务、作业程序、现场危险源及风险预控措施清楚。

四、经验教训

要认真吸取事故教训,及时将这起人身触电死亡事故在公司范围内通报,督促各单位认真学习,深刻反思,对照查找安全管理薄弱环节,全面评估安全生产状况,主动发现问题,及时解决问题,降低安全风险,防止人身触电事故的再次发生。

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