2019年7月17日21时30分左右，位于宜兴市屺亭街道文庄村的宜兴市灵谷复合肥有限公司成品仓库内发生一起触电事故，造成1名作业人员死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，宜兴市人民政府成立了市应急局为组长单位，市公安局和市总工会为成员单位的宜兴市灵谷复合肥有限公司“7.17”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请市监察委员会派员参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

宜兴市灵谷复合肥有限公司成立于1998年9月24日；位于宜兴市屺亭街道文庄村；法定代表人、总经理为邵勤芳；注册资本：416.6万元人民币；公司现有员工10人。经营范围：复混肥料(复合肥料)高浓度的制造，化肥的销售。

二、事故发生经过和救援处置情况

2019年7月17日7时30分左右，公司职工正常上班，张敏安排朱自春、赵庆佐、周陶、张著军负责复合肥的装卸工作，安排彭传文、刘乃龙、陆法明负责下料工作，安排陆秀珍负责造粒工作，安排王二囡、张海涛、田峰、李涛负责包装工作，安排张汉松负责仓库的保管和发货工作。工作到9时10分左右，张著军、朱自春、赵庆佐把输送带从1号仓库推到2号仓库后，张汉松就跟他们说：“我到3号仓库送电”，9时15分左右张汉松到3号仓库送完电，回到2号仓库看到张著军手抓着输送带的电缆线，突然往后一仰倒在地上，张汉松立即大声呼救，并向张敏汇报，现场人员立即组织进行施救，同时，公司立即用车将伤者张著军送宜兴十里牌医院进行抢救，伤者张著军因伤势过重抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

1.该起事故造成1人死亡。死者：张著军，男，58岁，1962年7月出生，身份证号码：52212919620702****，户籍地址：贵州省余庆县白泥镇上里居上唐组41号。生前系宜兴市灵谷复合肥有限公司装卸工。

2.直接经济损失。该起事故共造成直接经济损失约98.8万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在装卸作业过程中，输送带接电的电源线多处磨损，并用塑料绝缘胶布包裹，该塑料绝缘胶布已经破损，同时仓库内配电箱未采取接地或接零等漏电保护措施，导致在使用过程中发生触电，这是造成该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全生产教育培训制度落实不到位。宜兴市灵谷复合肥有限公司虽然制定了安全生产教育培训制度，但是在执行过程中，未依法依规对张著军等员工进行安全生产教育和培训，即安排上岗作业，不能保证员工掌握相关的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能，导致张著军安全意识淡薄，意识不到在作业过程中存在的危险因素，从而造成事故的发生。

2.事故隐患排查不到位

宜兴市灵谷复合肥有限公司虽然制定了生产安全事故隐患排查治理制度，但未认真执行，对移动输送带电缆线磨损处存在漏电的事故隐患未能及时发现和消除，从而造成事故的发生。

（三）事故性质

经调查认定，宜兴市灵谷复合肥有限公司“6.19”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任分析和处理建议

1.张著军，宜兴市灵谷复合肥有限公司装卸工，尚未接受公司的安全教育培训，意识不到输送带电缆线破损处可能存在漏电，用手抓在电缆破损处，从而造成事故的发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究其责任。

2.张敏，宜兴市灵谷复合肥有限公司安全员，未认真履行本岗位职责，安全监督检查不到位，未能及时发现和消除移动输送带电缆线磨损处存在漏电的事故隐患，对张著军未进行安全生产教育培训和考核，即安排上岗作业，对该起事故负有管理责任。建议宜兴市灵谷复合肥有限公司按照公司相关规定对张敏作出处理。

3.邵勤芳，宜兴市灵谷复合肥有限公司主要负责人，对本单位的安全生产工作职责履职不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现和消除移动输送带电缆线磨损处存在漏电的事故隐患，导致该起事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对该起事故的发生负有主要领导责任。建议市应急局对宜兴市灵谷复合肥有限公司主要负责人邵勤芳的违法行为立案调查处理。

4.宜兴市灵谷复合肥有限公司，未认真按照安全生产法律、行政法规的规定对职工进行安全生产教育和培训，即安排上岗作业，不能确保职工具备相关的安全betway必威官方网站 和自我保护技能，对生产作业现场的安全监督管理不到位，未能及时发现和消除移动输送带电缆线磨损处存在漏电的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第三十八条的规定，对该起事故负有责任。建议市应急局对宜兴市灵谷复合肥有限公司的违法行为立案调查处理。

六、事故防范和整改措施建议

宜兴市灵谷复合肥有限公司主要负责人和管理人员应认真吸取教训，认真总结，加强安全管理，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。为此，事故调查组建议企业做好以下几方面工作：

1.企业主要负责人要认真履行安全生产职责，严格落实安全生产检查制度，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2.企业要深刻吸取本次事故教训，举一反三抓好整改，开展安全检查，特别是供电系统接地、接零保护和漏电保护设置情况的安全隐患排查，对查出的问题必须立即整改到位，杜绝类似事故的再次发生。

3.企业要认真组织新职工的三级安全教育培训，教育职工严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违章作业行为，提高职工的安全意识和安全技能。