2022年6月30日14时30分左右，巢湖市中垾镇安徽省安东农业科技有限公司生产车间内发生一起触电事故，造成一人死亡。

根据合肥市安委会办公室《一般事故查处挂牌督办通知书》（合安办督〔2022〕146号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》要求，经巢湖市人民政府授权，成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、市公安局、市总工会、市市场监督管理局、市农业农村局和中垾镇人民政府为成员单位的巢湖市安东农业科技有限公司“6·30”触电事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

安徽省安东农业科技有限公司（以下简称安东公司），现有员工22人，法定代表人：钱军。注册地址：安徽省合肥市巢湖市中垾镇迎宾大道向南150米。登记机关：巢湖市市场监督管理局。于2022年3月28日在农业农村部肥料登记管理信息系统中登记备案，同年5月10日取得安徽省市场监督管理局颁发的复肥产品全国工业产品生产许可证。事发时该公司仅生产氯化铵肥料。

（二）事故现场相关情况

事故现场位于安东公司氯化铵生产车间内。事发时天气晴，温度35℃，湿度：61%。

（三）事故现场生产设备工艺和操作人员情况

安东公司现有两座车间，一是发生事故的肥料生产车间，另一为产品存放车间。肥料生产工艺：原材料经喂料、搅拌，再经物理挤压造粒成型，整理包装成袋，进入仓库储存待售。因生产过程中筛分机（简易的金属滚筒）局部不牢固需要维修，6月30日，死者胡**（安东公司车间主任兼安全员）安排电焊工刘后保进行焊接作业，用槽钢对筛分机滚筒进行焊接加固。

涉事电焊机：为一台无生产日期，无质量合格证，无生产厂家的产品，工作原理是由原边线圈和副边线圈通过硅钢片铁芯感应的感应式电焊机，原边线圈电压高，电流小，输出副边电压小，电流大适用于熔化焊接，有自制的封闭金属外壳，外壳无接地装置。经现场检测：外壳不漏电，电焊机输入电压380伏，输出电压64伏，电源进线从配电柜3P开关（不带漏电保护，但上一级开关带漏电保护）引出到电焊机，电焊机本身还有一个控制开关，不带漏电保护，低压侧输出线加接了一米左右长，电缆接头处使用的是普通塑料皮包裹绝缘，但包裹处塑料皮部分脱落，可见铜芯线裸露，长度约10CM。

刘后保：男，54岁，安徽巢湖人，安东公司电焊操作工，持有焊工特种作业证，在有效期内。

胡**（死者）：男，49岁，河南漯河人，安东公司生产车间主任，兼公司专职安全管理员和电工，持有低压电工证和一般生产经营单位安全管理人员证。

（四）事故单位安全管理情况

安东公司建立了安全生产规章制度、隐患排查治理制度、安全生产岗位责任制；制定了操作规程、安全生产应急救援预案；组织开展了安全生产教育和培训、安全生产事故应急救援预案演练、安全生产专项整治活动和2022年度安全月活动。

但该公司编制的生产安全事故应急预案完整性和针对性不全，无触电应急救援方面的内容；未切实落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时消除焊机低压输出电缆线接头处铜芯线裸露的安全隐患。

（五）相关必威体育官方网站 主管单位安全生产专项整治三年行动开展情况

1.中垾镇人民政府

2019年以来，中垾镇成立以主要负责人为组长，分管领导任副组长，应急办、食安办、市场所等部门为成员的安全生产检查工作组，就全镇道路交通、建筑施工、危化企业、食品安全、消防安全等重点领域开展安全大检查。重点对食品卫生安全、电气火灾安全、有限作业空间与燃气安全开展安全监管。

2.巢湖市农业农村局

2020年以来，根据专项整治三年行动相关文件要求，市农业农村局成立了局长为组长的农业安全生产委员会，对农业必威体育官方网站 领域安全生产三年专项行动的领导和统筹协调。先后制定《关于印发巢湖市农业安全生产集中整治行动实施方案的通知》、《巢湖市农业农村局关于落实安全生产专项整治（涉农）工作的通知》、《关于集中开展农业必威体育官方网站 安全生产隐患专项排查整治工作的通知》等文件，局农安委、各分管领导、局各相关科室、二级单位及镇街农综站积极履行自身安全职责，围绕农机、沼气、渔业、畜牧兽医、农业危化品、种植业（设施农业）等农业重点领域积极部署开展活动。2020年8月大排查大整治活动期间共派出30个检查组，共排查单位192个，排查农业事故隐患5个，并全部整改完成。2021年8月起大排查大整治活动期间共派出37个检查组，共排查单位85个，排查整改农业事故隐患3个。2022年6月以来，22个检查组共检查40次265家，相关农业主体未发现有农业事故隐患。

3.巢湖市市场监督管理局

巢湖市市场局印发了《巢湖市市场监督管理局安全生产专项整治三年行动计划实施方案》（巢市监〔2020〕149号），组织专题学习，主要负责人、各分管负责人亲自抓具体工作落实，各科室、执法局、市场所协调配合，全面排查安全隐患，对发现的安全隐患，发现一处整改一处，实行闭环管理，杜绝发现安全隐患不了了之的现象发生。市场局落实合肥市安委会印发的《合肥市特种设备安全专项整治三年行动实施方案》和合肥市局部署的6个专项整治，组织开展特种设备安全专项整治，重点抓好危化品相关移动式压力容器充装单位安全专项整治，2022年度，共发现安全隐患57起，立案20件。组织开展危险化学品、危险化学品包装物及危险化学品车载罐体、电线电缆、水泥、复肥、食品相关产品等发证产品的质量安全隐患排查专项监督检查工作，按年度对持证企业全覆盖监督检查。 2022年度共抽查危险化学品12批次、水泥及熟料（含风险监测）17批次、食品相关产品（含风险监测）22批次、肥料40批次、电线电缆40批次等。其中电线电缆不合格2批次，肥料不合格2批次，立案4起。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年6月30日14时30分左右，安东公司生产车间筛分机处，焊工刘后保与电工胡**协同作业，使用电焊机对筛分机的滚筒结构焊接加固，其中刘后保负责焊接，胡**负责检查焊接质量。刘后保在滚筒内部阶段性焊接作业完成后，请胡**到滚筒内检查焊接位置是否符合要求，并将电焊机的焊把线收取拿出滚筒外。胡**进入滚筒检查，一段时间后，刘后保发现里面无人应答，随即从平台往滚筒内观望，发现胡**已经躺倒在滚筒内。

（二）应急处置情况

刘后保发现异常情况后立即呼叫厂内同事断开焊机电源，并喊其他同事进行施救，赶来的两名工人从滚筒内将死者胡**移出到平台上，再通过叉车移到地面通风处，即进行心肺复苏抢救，同时打“120”急救电话。15时许，“120”急救中心赶到现场，经抢救无效后，宣布其死亡。

15时许，安东公司将事故信息汇报到中垾镇，中垾镇随即汇报到巢湖市应急管理局，巢湖市应急管理局接到电话报告后，立即组织市公安局和属地政府赶赴事故现场调查了解情况，并协调善后处置工作。经巢湖市公安局技术检测中心尸表检查，发现死者颈部和胸部有两处明显的电击斑，符合电击死亡的特征。

（三）善后处置情况

2022年7月2日，在巢湖市中垾镇人民调解委员会的协调下，安东公司与死者家属达成赔偿协议，善后处置工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

1.死者：胡**，男，汉族，49岁，安东公司车间主任兼安全员和电工。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等规定，核定事故造成直接经济损失为180万元。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

现场使用的三无感应式电焊机，低压侧输出线电缆接头处，采用普通塑料皮绝缘包扎，且连接处铜芯线未被完全包裹，有约10CM裸露。胡**未有效识别电焊机输出端电缆连接处铜芯线裸露的危险性，在未采取有效的防护措施和停电的安全措施下，进入筛分机滚筒内进行检查和收取电焊机焊把线，身体裸露部分触碰裸露的电缆线，从而导致触电，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

安东公司未切实落实生产安全事故隐患排查治理制度。未采取技术，管理措施，及时消除焊机低压输出电缆线接头处铜芯线裸露的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。

安东公司使用三无感应式电焊机进行电焊作业，并对电焊机输出电缆线进行加长连接，且在连接过程中使用不安全的绝缘材料，不符合GB/T 5013.6-2008《额定电压450/750V及以下橡皮绝缘电缆.第6部分:电焊机电缆》的要求。

安东公司制定的生产安全事故应急救援预案缺少针对性，无触电应急救援内容，违反了《生产安全事故应急预案管理办法》第八条第六项规定。

（三）事故性质

经调查认定，巢湖市安东农业科技有限公司“6·30”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

胡**，作为安东公司车间主任兼安全员和电工，持有低压电工特种作业证，应当能识别而未有效识别电焊机输出端电缆铜芯线裸露的危险性，在未采取有效的防护措施和停电的安全措施下，触碰到电焊机电缆线裸露部分导致触电，是事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于处罚。

（二）建议给予行政处罚人员

钱军，该公司法定代表人，未有效组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患；未有效组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第六项规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

安东公司：未切实落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时采取技术、管理措施消除电焊机电缆线接头处铜芯线裸露的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定；对电焊机输出电缆线进行加长连接，且在连接过程中使用不安全的绝缘材料，不符合GB/T 5013.6-2008《额定电压450/750V及以下橡皮绝缘电缆.第6部分:电焊机电缆》的要求。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，建议由应急管理局给予行政处罚。

六、事故防范措施和建议

（一）安徽省安东农业科技有限责任公司

一要深刻汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，加强对特种作业和特种设备的安全管理。二要认真抓好安全生产规章制度和操作规程的落实，绝不能让已经制定的规章制度束之高阁，教育和督促从业人员，特别是特种作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，严格按照要求开展有针对性的专业技术技能培训，提高员工安全技术和安全意识。三要加强特殊环境作业现场的安全管理，在高温天气、受限空间开展动火作业要进行风险点研判，针对性的做好安全防范控制措施，杜绝违章作业，把安全第一、预防为主、综合治理的安全生产方针贯彻落实到每一项工作中去。

（二）巢湖市农业农村局

要切实履行本部门的职责，严控肥料登记审批关，对未取得登记备案的生产经营单位加大行政执法力度。立足于本部门，促进生产经营单位加强安全生产管理工作，有效从源头上进行安全管控，防止类似事故的再次发生。

（三）巢湖市市场监督管理局

针对本起事故暴露出的问题，要切实加强对工业产品生产许可的现场核查力度，同时加大对未取得认证认可产品的监督管理和行政执法的力度，坚决杜绝同类事故的发生。

（四）中垾镇人民政府

要认真吸取事故教训，全面落实属地安全生产监管责任，扎实开展隐患大起底大排查大整改行动，加大检查频次，特别是加强企业作业现场的监管，做到全覆盖不留盲区、死角，夯实筑牢安全生产基础,切实消除辖区内各类企业安全风险和事故隐患，特别对本起事故中暴露出来的机械设备存在的情况，举一反三，在全镇范围内开展专项安全检查，严防各类生产安全事故再次发生。