2019年6月10日4时30分左右，位于善琏镇的湖州繁华绢纺有限公司发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约150万元（不包括事故处罚）。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定,区应急管理局按照区政府的授权，牵头成立由区发改经信局、区公安分局、区总工会和善琏镇人民政府参加的事故调查组（成员名单见附件），同时邀请区监委、区人民检察院派员参加，并聘请有关专家对事故原因进行鉴定分析，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

湖州繁华绢纺有限公司位于湖州市善琏镇含山，法定代表人庄敏豪，公司类型为有限责任公司，注册资本柒佰玖拾捌万元整，经营范围包括针、纺织品、服装制造、加工、销售，农副产品收购（除鲜茧和棉花），牛津布、涤塔夫染色加工，针纺织品原料（除蚕茧）经营，经营进出口业务（凭资质证书经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司成立于2000年12月19日，经营期限从2000年12月19日至2030年12月18日止。经调查该单位实际控制人为庄慈恩。

二、事故经过及救援情况

2019年6月9日18时30分左右，湖州繁华绢纺有限公司印花车间员工李勇、仝明友、谭云光等人到公司上夜班。10日4时20分左右，因一卷坯布即将印完，需使用手提式缝包机将新旧坯布在接口处缝合衔接。李勇使用缝包机对接口进行缝合，缝合过程中感觉有电流经过手部，引起手部麻痹感，但并未重视该情况。而后，缝包机出现卡布情况，李勇放下缝包机对缝包机机头进行清理。清理完毕后，由仝明友操作缝包机继续作业。作业进行至一半时，仝明友突然丢下缝包机，向前倒在地面。李勇见状上前搀扶，但并未能扶动。于是大声呼救，工厂员工集中过来，随后大家将仝明友背至车上，由印花车间主任孙正武开车将其送往双林人民医院抢救。6时左右，医院宣布仝明友经抢救无效死亡。

死者仝明友，男，汉族，1996年11月3日出生，云南省文山壮族苗族自治州丘北县树皮彝族乡树皮村民委姑租村小组，身份证号：53262619961103****。经调取湖州市南浔区双林镇社区卫生服务中心出具的居民死亡医学证明（推断）书证实，仝明友系受电击伤致心跳呼吸停止死亡。

三、专家组意见

事故调查组于2019年6月12日聘请浙江省安全生产科学研究院专家对事故发生原因进行技术鉴定和分析，浙江省安全生产科学研究院于2019年7月16日形成事故技术分析报告，提出如下意见（摘要）：

通过现场勘察，发现运转的手提式缝包机并未接地，外壳存在漏电现象，且该设备使用电源未经过漏电保护装置，导致在漏电时双手抓住缝包机的仝明友，通过身体后部与地接触良好的金属轧辊与地面形成回路，强电流直接流过人体引发触电事故。

事故发生后，事故技术分析人员对手提式缝包机绝缘电阻进行了检测，检测发现绝缘电阻值为0.001MΩ，不符合GB/T 3787-2017 《手持式电动工具的管理、使用、检查和维修安全技术规程》6.3条对I类手持式电动工具绝缘电阻2MΩ的要求。

现场供电电源判定不符合剩余电流保护装置要求，不具有漏电保护功能。

四、事故原因

经现场勘验和调查取证，结合专家技术报告，分析认为：

直接原因：

湖州繁华绢纺有限公司的手提式缝包机存在漏电现象，且缝包机直接通过临时用电插板与电箱连接，未通过漏电保护器和接地保护。员工仝明友在使用缝包机时，臀部触碰后方金属轧辊形成回路。漏电产生的强电流直接通过仝明友身体，导致仝明友触电死亡。

间接原因：

1、湖州繁华绢纺有限公司安全管理不到位，未有效开展本单位的隐患排查治理工作，未定期对设备保护接地电阻和剩余电流保护装置进行检测，未经常性对手提式缝包机进行维护保养，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

2、湖州繁华绢纺有限公司实际控制人庄慈恩未能有效履行法律法规规定的安全管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。

3、湖州繁华绢纺有限公司安全管理员谈龙宝、潘林法未能有效检查本单位的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患。

五、事故性质

经调查认定，湖州繁华绢纺有限公司“6·10”死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定与处理建议

（一）湖州繁华绢纺有限公司安全管理不到位，未有效开展本单位的隐患排查治理工作，未定期对设备保护接地电阻和剩余电流保护装置进行检测，未经常性对手提式缝包机进行维护保养，未能及时发现和消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定进行查处。

（二）湖州繁华绢纺有限公司实际控制人庄慈恩未能有效履行法律法规规定的安全管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定进行查处。

（三）湖州繁华绢纺有限公司安全管理员谈龙宝、潘林法未能有效检查本单位的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议湖州繁华绢纺有限公司对其进行批评教育，依照有关规章制度给予处分。

（四）事故调查中，未发现负有安全生产监督管理职责的有关部门存在违法审批或不依法履行监督管理责任的行为。

七、事故防范和整改措施

（一）湖州繁华绢纺有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，一是要进一步完善单位各项安全生产规章制度和安全操作规程，并督促单位人员严格执行；二是要及时对单位开展全面安全生产大检查，严格安全检查、巡查制度落实，及时消除各类事故隐患，坚决杜绝违规违章作业；三是要进一步加强安全设备的经常性维护、保养和定期检测，确保安全设备正常运转。

（二）善琏镇人民政府要按照职责，继续加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查；督促生产经营单位切实加大事故隐患排查力度、加强安全生产教育培训，提升员工安全生产意识；进一步推动生产经营单位落实主体责任，履行安全生产职责。