2018年4月3日，缙云县亿能缝纫设备有限公司发生一起触电一般事故，导致一人死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，县安监局、县公安局、县经信局（商务局）、壶镇镇人民政府相关人员立即赶赴现场进行调查。2018年4月16日，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县人民政府成立了缙云县亿能缝纫设备有限公司“4.3”触电一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县安监局牵头，县公安局、县总工会、县人力社保局、县经信局（商务局）、壶镇镇人民政府为成员单位，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

缙云县亿能缝纫设备有限公司（以下称亿能公司），统一社会信用代码：913311227********（1/1），生产经营单位类型：有限责任公司，住所：缙云县壶镇镇杨梅园，法定代表人：朱**，注册资本：陆拾万元整，成立日期：2006年06月29日，营业期限：2006年06月29日至2036年06月28日止，经营范围：缝纫设备制造、销售；缝纫、机械配件铸造、销售；经营本企业自营进出口业务，登记机关：缙云县市场监督管理局。

亿能公司有股东2人，周*出资42万元，占注册资本70%，朱**出资18万元，占注册资本30%。公司经理（执行董事、法定代表人）为朱**。

亿能公司有1个翻砂车间，主要设备有0.75吨中频感应炉2台（其中1台在用1台停用）、清砂机、抛丸机、混砂机等，另有模具若干。主要工艺为混砂-造型-炉前分析-熔化-成分分析-浇铸-清砂-抛丸。

亿能公司现有员工28人，公司生产负责人为吕**，翻砂车间主任为柳**。亿能公司分白班与晚班两个班，其中白班时间为早上8点至下午18点，晚班时间为晚上22点至早上8点。其中白班分造型、混砂、取件等岗位，晚班分上料、炉前、浇铸等岗位。

（二）事故相关人员情况

1、宋**（死者），亿能公司炉工。身份证号：332526196*******，男，住址：缙云县壶镇镇******。2016年3月1日进入亿能公司，2017年3月2日与亿能公司签订《劳动合同》，任该公司炉工，合同期为2年，自2017年3月2日起至2019年3月2日止，亿能公司每月支付给宋**基本工资3000元，奖金根据产量另外计算，直接领导为柳**。

2、文**，亿能公司上料工。身份证号：532128198*****，男，住址：云南省******。2018年3月进入亿能公司，任上料工一职，主要负责中频感应炉填料，协助宋**进行开炉作业。

3、柳**，亿能公司翻砂车间主任。身份证号：33252619*******，男，住址：缙云县壶镇镇*****。2016年3月份进入亿能公司工作，任翻砂车间主任一职，主要负责翻砂车间生产相关事宜，负责翻砂车间作业人员、设备的日常安全检查，负责作业人员的安全生产教育培训，直接领导为吕**。

4、吕**，亿能公司生产负责人。身份证号：33252619******，男，住址：缙云县壶镇镇***。2016年进入亿能公司工作，任生产负责人一职，主要负责公司生产相关事宜，负责公司生产现场的管理，负责公司的日常安全检查，直接领导为朱**。

5、周*，亿能公司控股股东。身份证号：33252619*****，男，住址：缙云县壶镇镇****。负责协助朱**进行公司管理。

6、朱**，亿能公司经理（执行董事、法定代表人）。身份证号：33252619******，女，住址：缙云县壶镇镇***。主持公司的生产经营管理工作，拟定公司的基本管理制度，制定公司的具体规章等。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年4月2日晚上22点，翻砂车间中频感应炉操作人员宋**与文**到公司上夜班，宋**负责开炉作业相关事宜，文**负责上料、协助宋**开炉等，当晚熔炼作事宜由宋团新负责指挥。熔炼作业程序为：上料-开冷却水-炉料预热-高功率熔炼-出铁水-上料。至4月3日凌晨2点30分许，宋**与文**已经完成2炉铁水的熔炼，开始第3炉铁水的熔炼，此时宋**观察了下内循环冷却水冷却塔的情况后，随即离开操作平台走向中频感应炉控制间，约10分钟后，中频感应炉控制间内传出宋**呼叫声。

（三）事故应急处置情况

文**听到宋**呼叫声后，跑去查看情况，发现宋**倒在中频感应炉控制间内，随即返回操作平台关闭中频感应炉电源，拨打120急救电话，并叫了公司5名工友将宋**从中频感应炉控制间内抬出，并观察到宋**左手手腕处有一皮肤被电击伤的痕迹，所穿胶鞋已经被击穿。现场员工卢**将此情况向柳**进行报告，柳**接到报告后将情况向吕**反应，并赶到事故现场，用车将宋**送至缙云县第二人民医院抢救，后宋**经抢救无效死亡。

（四）善后处理情况

事故发生以后，亿能公司与死者家属就补偿款项事宜达成协议，理赔事宜已经完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人（宋**）死亡，无人受伤。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)》的计算方法得出，本次事故造成直接经济损失约90万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1、县公安局对有关人员进行了询问，结合事故现场勘查，排除了恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。

2、物的不安全状态。中频感应炉负载电路带电铜排裸露未设绝缘防护，违反GB 5959.1-2005第9.2.2条规定④。

3、人的不安全操作行为。宋**进入危险场所，与带电铜排直接接触。

4、环境的不安全因素。中频感应炉操作间内内循环冷却水系统有漏水情况，导致负载电路带电铜排附近地面有大量积水，导电能力加强；中频感应炉操作间内一照明灯损坏，导致照明亮度不足；中频感应炉控制间未设置员工通道。

（原因分析见附件二事故技术专篇）。

（二）事故间接原因

1、亿能公司未健全安全生产责任制度。

2、亿能公司在宋**转岗后，未对其安全生产教育和培训情况进行考核并在确保合格后安排其上岗作业。

3、亿能公司未根据中频感应炉实际情况制定安全操作规程。

4、亿能公司未按照生产安全事故隐患排查治理制度开展有效的事故隐患排查。

（原因分析见附件三事故管理专篇）。

（三）事故性质认定

根据调查认定，缙云县亿能缝纫设备有限公司“4.3”高触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理意见

（一）建议免予追究责任的人员

宋**，亿能公司炉工。安全意识淡薄，在中频感应炉控制间带电铜排附近地面有大量积水的情况下仍旧进入该危险场所，不慎与带电铜排直接接触。对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）事故责任单位及人员处理意见

1、亿能公司：未健全安全生产责任制①；在宋**转岗后，未对其安全生产教育和培训情况进行考核并在确保合格后安排其上岗作业②，对该起事故负有责任。建议县安监局对其安全生产违法行为依法给予行政处罚。

2、朱**：亿能公司主要负责人，公司总经理，未落实主要负责人安全生产工作职责。未组织人员按照生产安全事故隐患排查治理制度开展有效的事故隐患排查③；未组织人员根据设备实际情况建立炉工岗位安全操作规程③，对该起事故负有责任。建议县安监局对其违法行为依法给予行政处罚。

（三）事故相关人员处理意见

柳**，亿能公司翻砂车间主任。未有效开展中频感应炉控制间事故隐患排查治理；未落实岗位职责，在宋**转岗后对其进行安全生产教育培训及考核。责令亿能公司按照公司有关管理制度对其进行处分。

六、事故防范措施和建议

（一）强化红线意识，落实主体责任。

事故有关企业要牢固树立红线意思，依法落实安全生产主体责任，根据公司实际，完善安全生产责任制、安全生产管理制度及安全操作规程，开展一次全员安全生产教育和培训，汲取事故教训，各岗位人员要经考核合格后方可上岗作业，要开展一次安全生产隐患大排查大整治，对排查出的隐患登记建档，限时完成整改，避免发生类似事故。

（二）强化属地管理，填补安全漏洞。

严格落实属地监管责任，壶镇镇要以本次事故为鉴，在铸造必威体育官方网站 开展一次中频感应炉隐患排查整治行动，排除铜排裸露无防护等生产安全事故隐患，督促同类企业深刻汲取事故教训，将其作为员工教育培训重要案例，避免此类事故再次发生。

（三）强化宣传教育，提高安全意识。

壶镇镇要结合“安全生产月”活动，将此事故案例形成通报，传达至辖区内各企业，要将防触电作为安全生产宣传重要内容，印制、发放相关宣传资料，提高企业主要负责人、有关作业人员安全意识。

附件：1、事故调查组名单；

2、缙云县亿能缝纫设备有限公司“4.3”触电一般事故技术专篇；

3、缙云县亿能缝纫设备有限公司“4.3”触电一般事故管理专篇。

缙云县亿能缝纫设备有限公司

“4.3”触电一般事故调查组

2018年5月26日

（1）《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

（2）《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

（3）《中华人民共和国安全生产法》第十八条：（一）：建立、健全本单位安全生产责任制。(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)保证本单位安全生产投入的有效实施;(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……

（4）《电热装置的安全 第1部分：通用要求》（GB 5959.1-2005） 9.2.2：对第三电压区段，额定电压不超过交流3600V或直流5000V的电热设备，应严格防止与带电部分的直接接触。