一、事故经过

某年9月9日，某井进行的水平井油管传输射孔作业， 19:30由第1组开始下枪至23:00，共下枪55根，23：00由司钻刘某率第2组继续进行下枪作业，当该组从56号枪下至61号枪时，当游动滑车将枪从小鼠洞提出过程中，该枪底部公接头护丝外提环焊接处突然被挂在鼠洞内沿台阶上，向上运动的游动滑车将钻盘加宽台提出钻台面，此时，负责指挥的聂某立即向司钻发出停车指令并大声喊叫，但不知什么原因司钻未作出任何反应，最后将转盘加宽台提升至50多公分的高度并将站在花纹板上指挥作业的小队长刘某掀翻倒下，左脚滑入加宽台下，此时加宽台突然坠下，将刘左踝关节上部切断。

二、事故原因：

1、当班司钻在险情发生后，在钻台指挥人员和当时钻台上所有人员示意叫停的情况下，在完全有充裕的时间进行应急处置的条件下，没有及时停车。

2、在此次施工的中所使用的部分公接头护丝外提环焊接处所形成的台阶从此次事故的原因来看设计上有较为严重的缺陷，在没有鼠洞管的钻台上作业存在较严重的安全隐患，作业人员对这一缺陷和隐患所导致的风险没有有效的进行识别，也没有充分的应对措施。

3、射孔队在钻台上负责扶枪的工作人员没有认真的履行职责，在上起这支射孔枪时扶枪不正。

4、该井队的鼠洞未使用鼠洞管。

三、教训和防范措施：

1、对地面的所有辅助工具的安全性和可靠性以及可能导致的风险的重视应提到应有的高度，必须全方位的对所使用的各种设备、工具进行清理和安全性评估。

2、进一步修订、完善各项操作技术规程。对使用的各种辅助工具在规程上进行规范。

3、严格现场管理，规范职工的操作行为，严明施工纪律。对重点施工和危险施工加大现场检查、监督的力度，全力消除操作原因和设备缺陷造成的不安全因素。