事故时间：200 5年4月17日2时55分左右

事故类别：机械伤害

经济损失：15万元

事故经过：

2005年4月17日，重庆钢铁股份有限公司中板厂机修车间液压钳工丙班上夜班，时间从零时到早上8时,班组共有6人，宋´（班长）、李´、杜´´在双边剪液压站内，负责双边剪区域液压系统的设备维护工作，邓´´和张´´在轧机液压站内，负责轧机区域液压系统的设备维护工作，蔡远霞在轧机地下油库内。

2时03分，由于精轧机前台西北角液压油管破裂，宋´带领李´、邓´´到事故点检查故障，在热轧等相关单位的配合下更换油管，48分钟后抢修完毕，由调度室组织恢复了正常生产。

恢复生产后，处理设备故障刚回到轧机液压站内的邓´´发现液压系统油位报警信号，便用站内电话向厂调度室值班员明´´通报“又漏了”， 调度室值班员明´´用对讲机向3号操作台发出了停止出炉的指令，随后，邓´´叫张´´关闭轧机油泵，邓并用扳手在站内关闭轧机1#液压系统（轧机区域）的闸阀，然后到站外向正在洗手的宋´、李´说：“又漏了”，就向生产现场走去。

与此同时，正在轧机现场的调度室值班主任徐´发现，从精轧机前台西北角喷出的液压油在钢板上引起燃烧。邓´´走到精轧机的走道上时与调度室值班主任徐´相遇，随后徐´走到侧辊道的水箱上，向6号操作台做手势叫3号操作台不要再出钢的停轧指令，邓´´便向故障点走去。

第一次故障恢复生产后，加热炉一共已出炉四块钢坯，精轧机顺利地完成了第一块钢板的轧制，并已进入了其后工序；第二次故障时，精轧机正在轧制第二块钢板的过程中；粗轧机已完成了第三块钢板的轧制，得到停轧指令后，3号操作台将未轧的第四块钢坯退回加热炉。精轧机前6号台操作人员用轧机液压系统的余压基本完成第二块钢板的轧制，并通过精轧机将第二块钢板及第三块半成品钢板送到了后台之后，将前台导尺停在最小开口度，锁死了精轧机前台辊道，以防止后工序钢板返回， 精轧机前台（6号操作台控制区域）设备全部停车后。

在停轧指令下达且实施过程中，邓´´经过粗轧机与精轧机之间的安全过桥到精轧前台西北角（见附件8：事故现场图）地沟处检查漏油点，李´拿起工具跟随其后，两人相距约20米左右，当李´走到邓´´检查的部位时，邓´´告诉李´说：“没有问题”。随后，邓´´离开此处，经过精轧机北面安全桥到达精轧机后台东北角区域，李´又跟随前往。邓´´直接进入了精轧机后台东北角地沟下面，检查连杆平衡缸和弯辊缸油管是否漏油，刚赶到的李´则站在1.2米以外的地沟上，用手电筒帮助照亮。约20秒后，邓´´检查完毕，一边挥手一边告诉李´ “没有问题。走，走，走。”李´转过身，刚走出三、四步远，就听见邓´´的叫声，回头看见邓´´整个身体正随机架辊连杆转动，便高喊“停车”。 此时，正在精轧机西北角检查第一次故障点情况的值班主任徐´发现情况异常，立即向6号操作台打“停车”的手势，并与也在此处检查故障的宋´一起高喊“停车”，随即6号台通知7号台立即停机，机架辊连杆停止转动。此时邓´´的衣服右前襟被绞在精轧机的机架辊传动轴上。徐´立即通知重钢总医院和中板厂保健站，经驻厂保健站医生到场诊断，邓´´（男，53岁）已死亡。

事故原因：

1、事故直接原因

中板厂机修车间液压丙班钳工邓´´第二次去精轧机东北角地沟内检查油管爆管故障时，虽然值班主任下达停轧指令，但停轧的过程并未完成，完成轧制的第二块钢板和半成品的第三块钢板已输送到精轧机后台，精轧机后台并未完成停车操作的情况下，邓´´在精轧机后台东北角地沟内检查液压管爆管故障，未与控制该区域设备的操作人员联系和确认，靠近正在旋转的设备，被输送红钢的精轧机后台机架辊连杆绞伤死亡是事故的直接原因。

2、事故间接原因

（1）、正在轧机生产现场的中板厂调度室丙班值班主任徐´，作为夜班的生产组织、安全管理的最高负责人，且在故障发生现场，仅下达了精轧机前台的停机操作指令，但精轧机后台设备的停机指令还未完全执行完毕的情况下，徐´失职同检修职工一起检查漏油点，没有对本次故障处理起到有效的安全监护组织作用，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）、中板厂机修车间液压丙班班长宋´，在精轧机后台设备还未停机的情况下，没有进行有效的停机确认，对职工到精轧机后台地沟内检查漏油点的行为未进行制止，是导致事故的间接原因之一。

3、管理原因

中板厂机修车间安全管理的力度不够，对职工的违章行为失察，对安全规章制度的贯彻落实方面尚有差距，对职工有针对性的提高自我防护意识教育不力，是导致事故发生的管理原因。

事故责任分析：

1、中板厂机修车间维护丙班液压钳工邓´´，自我安全防护意识不强，在轧制线上正在送走红钢板的过程中，精轧机后台并未完成停车操作的情况下，到精轧机后台东北角地沟内检查油管故障，违反《重庆钢铁股份有限公司中板厂轧钢区域检修、抢修、交接班停车及换辊操作安全管理制度》（见附件3）中第3.1.3条：“进行轧机区域的抢修时，必须可靠停检修、抢修区域的电、高压水，并待红钢完全通过轧机后，方能用水冷却高温检修环境，对该区域实施检修、抢修作业”和《重庆钢铁股份有限公司中板厂安全规程通则》（见附件4）中第2.15.11条：“……进入运转设备区域实施作业前，必须与设备操作人员取得联系，经操作人员同意并停机后，方可按程序进行设备检查或检修、抢修作业……”的规定，靠近正在旋转的连杆，从而导致事故的发生，邓´´应负事故的主要责任。

2、中板厂调度室丙班值班主任徐´，当时正在轧制现场指挥处理故障，作为夜班的生产组织、安全管理的最高负责人，虽然作出了停机指令，但停机指令还未完全得到执行的情况下，自己去检查精轧机前台西北角故障点，而未认真履行调度室值班主任岗位的生产组织和安全管理职责，对邓´´下到精轧机后台东北角地沟内检查漏油故障的行为未及时制止，违反《重庆钢铁股份有限公司中板厂生安科调度值班主任岗位工作标准》（见附件5）中第3.3条“在生产过程中发现安全、质量、工艺规程制度等违章作业现象要及时给予制止，并指出其利害关系……”的规定, 调度室丙班值班主任徐´应负事故的次要责任。

3、中板厂机修车间液压丙班班长宋´，在精轧机后台还未将红钢板完全送出精轧机后台，停机指令还未完全得到执行的情况下，没有进行有效的停机确认，作为班长的宋´对邓´´到精轧机后台地沟内检查漏油点未进行制止，机修车间液压丙班班长宋´应负事故的一定责任。

4、中板厂机修车间主任胡´作为该车间安全生产第一负责人，对规范职工检查、检修的行为及安全意识教育存在疏漏，对职工检修作业过程中的安全管理和违章查处力度不够，对职工有针对性的提高自我防护意识教育不力，机修车间主任胡´应负事故的管理责任。

5、中板厂对车间的安全管理工作督促不够，在安全规章制度的落实方面尚有差距，中板厂厂领导应负事故的领导责任。

预防措施：

1、要求机修车间及全厂各单位有针对性地加强职工三级安全教育，坚持不懈地通过各种途径和方式开展日常安全意识和安全规程、设备操作维护规程培训，提高职工自我安全保护意识和安全操作能力。

2、要求全厂职工进一步规范操作行为，厂、车间、班组三级安全管理网络切实发挥作用，按照“安全第一”的原则，在检修、抢修前，要严格按照不同的检修场地、检修项目拟定安全措施，指定安全责任人，加强各工序间的相互联系配合，做到在检查设备前，必须对作业环境的危险因素进行确认，避免违章冒险指挥、作业，真正确保生产过程中的人员安全。

3、修改、完善相关安全规程和设备操作维护规程，督促职工规范作业，出现违章坚决纠正，杜绝职工中的习惯性违章冒险行为和侥幸心理的存在，发现隐患及时整改，对危及人身及设备的行为予以严厉处理。

4、遵循“管生产必须管安全”的要求，各级安全管理人员在实施生产、检修、抢修过程中，加大安全生产管理力度，主动提示、检查、指导、总结各作业环节中人员的安全情况，及时、主动联系、协调，安排相关人员在作业过程中实施安全联保、互保。

5、改善作业条件，在生产操作人员的视线盲区增设声光报警等装置，增加现场设备维护人员与生产操作人员的联系方式，以确保设备维护人员的作业安全。