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宁夏银星煤业有限公司“10·20” 运输事故调查报告

  
评论: 更新日期:2021年04月18日

2020 年 10 月 20 日 10 时 50 分左右,宁夏银星煤业有限公司111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 处发生了一起运输事故, 造成 1 人死亡。直接经济损失 175 万元(不包括事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生 产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,宁夏煤矿安全监察局银南监察分局组织银川市应急管理局、监察委员会、公 安局、总工会联合组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范措施,形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

(一)宁夏银星煤业有限公司概况

宁夏银星煤业有限公司行政区属银川市灵武市白土岗乡管 辖,隶属于中铝宁夏能源集团有限公司。目前中铝宁夏能源集团 有限公司及华电国际电力股份有限公司股比各持股 50,由中铝宁夏能源集团有限公司负责管理。矿井核定生产能力为 400 万吨/年,低瓦斯、水文地质类型为中等,煤层自燃倾向性为容易自  燃,煤尘有爆炸性,矿井状况为正常生产矿井,开拓方式为斜井 开拓,采煤方式为综采。

(二)矿井证照情况

(三)矿井生产系统情况

1.  矿井采掘接续

矿井目前开采的三个煤层(3 煤、12 煤、18 上 1 煤)均属于容易自燃煤层。目前井下布置 2 个综采工作面:110301 综采工作面、 1118 上 108 综采工作面;1 个安装工作面:111204 安装工作面;4 个掘进工作面:南翼 2#回风联络巷延伸段(炮掘)掘进工作面、111301 胶带巷掘进工作面、111301 回风巷掘进工作面、110303 胶带巷掘进工作面。

2.  矿井通风系统

矿井通风方式为中央并列式,通风方法为机械抽出式。主斜 井、副斜井为进风井,回风斜井为总回风井。回风斜井井口安装有两台型号为FBCDZ-10-№26/2*132 的主扇,一台运转一台备用。掘进工作面采用 FBD№6.0/2*18.5、FBD№6.3/2*30 型对旋式局部通风机压入式通风。

3.  矿井供电系统

矿井双回路电源:矿井第 1 回路电源取自马家滩 110KV 变电站,第 2 回路电源取自强滩 110KV 变电站。地面供电电压等级为660V、380V 和 220V;井下供电电压等级为 3300V、1140V、660V、127V 及 36V。

4.  矿井排水系统

矿井+1050m 水平设置矿井主排水泵房,共设 3 个水仓,安装4 台 MD580-60*6 型多级离心泵,额定流量 580 m3/h;沿副井井筒安装 2 趟φ377mm 排水管路。另矿井设有 BQS400-50*8-850/S 矿用隔爆型主抗灾潜水泵二台及配套排水管路一趟。

5.  矿井运输系统

主斜井:安装主运输皮带机,型号为 DTL140/180/3*900;安装架空乘人装置,型号为 RJY55-19/950。副井筒设主提升绞车, 绞车型号:JK-3.5*2.5/30E,副井筒倾角:19°,井筒长度:930m, 钢丝绳型号规格:38NAT6V*34+FC1670SS。

6.  矿井安全监测监控和人员定位系统

矿井装备了一套KJ95X 型安全监测监控系统,通过主斜井和副斜井分别铺设两趟光缆形成环网。矿井采用 KJ69J 型矿用人员定位管理系统,主机两台采用双机热备,配备有人员定位监测系统软件,信号避雷器,电源避雷器等设备。在矿井各个出入井口、重点区域出入口、限制区域、巷道分支处等地点安装了KJF80.1 监测分站、KJF80.2A 无线接收器。

二、事故发生经过及救援报告情况

(一)事故发生经过及救援过程

2020 年 10 月 20 日 10 时 00 分左右,张涛随无极绳绞车行驶到 2245m 无极绳绞车尾轮处,协助运输人员将装有支架顶梁的重车停稳后,将内外两部 JSDB-19 型双速绞车的钩头挂好,从 2230m 处道岔倒出两辆 30t 空平板车,负责无极绳绞车运输人员将无极绳绞车开往梭车机头方向。张涛留在作业地点,准备工作,10 时 05 分左右装有 2#过渡支架顶盖的平板车辆(约 12t)开始向切眼方向运输,由虎琛林操作 2200m 处 JSDB-19 型双速绞车,任万忠操作切眼上口处JSDB-19 型双速绞车对拉。车辆提升至巷道约 2530m 处虎琛林发现慢速绞车跳闸,任万忠负责操作的绞车与虎琛林操作的绞车为同一路母线。此时,机电队副队长叶华从2200m 绞车处经过,发现绞车处于停止状态,并发现该处绞车司机虎琛琳身边还有一个人(不认识)。随即叶华帮助虎琛林对馈电开关及电路进行检查,发现绞车上一级馈电开关跳闸停电,由叶华检查后进行复位送电,送上电后,叶华立即赶往作业地点, 途径 2230m 处时,未发现异常情况。叶华走后不久,虎琛林发信号联系任万忠继续进行运输,绞车第二次跳闸,于是虎琛林进行第二次复位送电,绞车正常运行,车辆运输过切眼上口道岔后,任万忠发信号停车,虎琛林收到信号后停车等待。任万忠带领林楠、石林准备将道岔内的空平板车倒出,发现倒车距离不够,任 万忠通过电话联系虎琛林要求把车辆向切眼方向再运输约1 米的距离,并发出提车信号继续提升,虎琛林启动绞车继续松绳,在 松绳的过程中虎琛琳发现运行的钢丝绳向左侧巷帮偏移,钢丝绳脱出导向轮,此时接到停车信号,绞车停止运行。

10 时 45 分左右,安全督查组主任王保兴与安检员王居银到达 2200m 绞车处,此时绞车正在运行,等待几分钟,待绞车停止后,两人继续前行,10 时 50 分左右两人行至 2230m 处,看见张涛趴在靠左侧巷道的水沟内,脖子搭在巷帮斜放的六棱钻杆上(直径 22mm,长度为 1800mm),头部后仰,伤者头部离地面 400mm,额头有血迹,在钻杆上距其头部上方 100mm 处有少许血迹,左手朝后,右手、安全帽、防尘口罩均压在腹部下面,两只胶靴均未穿戴,一只在水沟内,一只在人体前部 1500mm 左右轨道中间。现场六棱钻杆向巷外方向约 100mm 处有一撬杠斜放在巷帮,长约1000mm。另发现死者附近巷帮约 9m 范围内电缆挂钩被打断,断裂点距底板高度约 1m。王保兴立即报告生产调度中心,并组织现场人员进行了心肺复苏急救,大约 10 分钟后,制作简易支架将伤者送往地面。14 时 15 分送至宁东医院,经诊断张涛死亡。

(二)事故信息报告

2020 年 10 月 20 日 10 时 50 分,矿调度员接到王保兴汇报后, 分别向矿领导王琼伟等人员汇报,宁夏银星煤业公司调度室于2020 年 10 月 20 日 11 时 30 分分别向宁夏煤矿安全监察局银南监察分局、银川市应急管理局进行了汇报。

(三)事故善后处理情况

事故发生后,宁夏银星煤业有限公司立即对伤亡人员家属进行安抚,处理善后事宜,目前各项工作结束。

三、事故现场情况

(一)事故地点及设备概况

事故发生地点为 111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 处(见图 1)。该段巷道底板为近水平,顶帮完好,巷道采用锚网喷+钢筋梯+锚索联合支护,巷道右帮为小车场,不能满足错车和存 放 2 辆车的需求,当班安排张涛在此清理杂物、扩帮,准备延长调整轨道以满足要求。

111204 安装工作面为 11 采区 12 煤南翼第二个工作面,回风巷、运输巷及轨道巷均沿走向布置,工作面切眼沿倾向布置,回风巷、运输巷及轨道巷均为异形断面。本次安装利用回风巷运输综采设备,该巷长度为 2600m,宽度为 4.3m,高度为 3.3m,巷道底板起伏不平,最大坡度 12°,运输沿线共布置 1 部无极绳绞车、 4 部双速绞车(其中 50m 安设一部 JSDB-25 型双速绞车、1250m 安设一部 JSDB-19 型双速绞车,均为助力绞车;2200m 和 2616m 安设两部 JSDB-19 型对拉绞车,配置Ф26mm 的钢丝绳),运输综采设备最大重量 28.3t。(见图 2)

(图 1 事故地点图)

(图 2 现场设备布置图)

(二)现场勘察情况

1.发现死者张涛的位置距2200m 处对拉绞车向切眼方向约有30 米距离。

2.111204 安装工作面回风巷距巷口 2200m 附近,对拉绞车钢丝绳从导向轮脱出,松落在靠绞车巷帮侧巷道底板上,导向轮没有安全锁紧(防脱绳)装置。

3.111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 附近,在靠绞车巷帮侧有 6 处电缆钩断裂,电缆自由悬落(前后约 9 米远)。

4.111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 附近,死者张涛的矿帽、防尘口罩掉在巷道底板水沟里,胶靴甩落在轨道另一侧底板上。

5. 对拉绞车运行区间现场没有安装绞车运行时警示灯,没有 警戒绳、牌等。

6. 对拉绞车摘挂钩点没有照明。

7.111204 安装工作面风巷距巷口 2230m 处的存车道岔处顶板有 2 个倒链,该错车场存放两辆车辆时,重、空车不能正常运行。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员伤亡

本次事故共造成 1 人死亡。死亡人员信息:张涛,男,回族,家庭住址:宁夏灵武市白土岗乡新火村二队 57 号。身份证号码:640382199108034618,高中文化。2019 年 8 月 29 日进入宁夏银星煤业有限公司,系劳务派遣工。

(二)直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失 175 万元(不包括事故罚款)。

五、事故发生的类别、性质

(一)事故类别

本次事故为运输事故。

(二)事故性质

经现场勘察、调查取证、技术分析认定宁夏银星煤业有限公 司“10·20”运输事故是一起生产安全责任事故。

六、事故原因

(一)直接原因

111204 安装工作面回风巷距巷口 2200m 处绞车钢丝绳弹出, 击中张涛,致其死亡,是本次事故的直接原因。

(二)间接原因

1. 现场设备设施管理不到位。对 111204 安装工作面回风巷2200m 处 JSDB-19 型双速绞车管理不到位,钢丝绳导向轮存在缺陷,槽深浅且没有安装可靠的闭锁装置,不能保证其转动安全、灵活可靠,使钢丝绳易脱落、弹起,是造成此次事故的间接原因之一。

2. 现场安全设施缺失,隐患排查整改不到位。111204 安装工作面回风巷 2200m 处JSDB-19 型双速绞车摘挂钩点未设置照明设施,未设置警戒绳、警示牌等安全设施。安全管理人员对现场存 车道岔处错车不通畅,JSDB-19 型双速绞车带病运行,设备设施边运行边整改等隐患未及时消除,是造成此次事故的间接原因之一。

3. 技术管理不到位,设施设计把关不严。未结合 111204 安装工作面回风巷巷道底板起伏不平的具体情况采取针对性的规 范设计,设计中没有考虑钢丝绳从导绳轮上脱落的防护措施,是造成此次事故的间接原因之一。

4.  规章措施执行力不强。工作面安装期间,未严格执行《111204 工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施》“行车不行人,行人不行车”规定,未安排专人设置警戒,使张涛擅自 进入对拉绞车运输区域,是造成此次事故的间接原因之一。

5. 安全教育培训工作不到位。对从业人员培训实效性差,对 培训效果缺乏有效跟踪监督,作业人员自保、互保意识差,对岗 位风险点辨识不足,是造成本次事故的间接原因之一。

6.111204 安装工作面专项运输组工人张涛安全意识淡薄、自保意识差、危险源辨识不足,在 111204 安装工作面回风巷 2200m 处绞车运行期间,违章进入绞车道内作业,被弹起的钢丝绳击中, 是造成此次事故的间接原因之一。

七、对相关责任人员和单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规,对 事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。

(一)对事故相关责任人的责任认定及处理建议

1. 张涛,轨道运输工,死者。自保意识差、安全意识淡薄, 违反《111204 工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施》规定,未严格执行“行车不行人”制度,在 111204 安装工作面回风巷 2200m 处绞车运行期间,进入绞车道内作业,发生事故,导致死亡,其对事故的发生负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡,建议免于处罚。

2. 王旭光,综掘二队队长,负责 111204 安装工作面回风巷段运输工作。其现场管理、隐患排查不到位,对作业人员的岗前 安全培训不深入,对事故的发生负有安全管理责任。根据《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第(七)项的规定,建议给予撤职处分。

3. 葛岩,总工程师,负责全矿安全技术管理工作。对 111204安装工作面技术管理不到位,设施设计把关不严,对事故发生负 有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条第一款第(七)项的规定,建议给予记大过处分。 4.殷振淮,机电副矿长,协助矿长负责全矿机电运输安全管理工作。对事故现场机电设备安全管理、隐患排查、风险辨识不到位,未能及时监督、消除现场安全隐患,致使机电设备设施带病运行,对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第(一)项的规定, 建议给予降级处分。

5. 李永禄,总经理,111204 综采工作面设备安装工程重点管理领导小组组长。在履行职责中,对现场疏于管理,安全监督检 查工作不到位,未对安装运输系统存在的安全隐患认真排查并及时督促整改,对作业现场安装运输系统带病运行、边运行边整改未采取有效措施,对此次事故发生负有领导责任。根据《安全生 产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第(一)、(七)项的规定,建议给予撤职处分。

6. 王琼伟,董事长,安全生产第一责任人,对事故的发生负 主要领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项的规定和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第(七)项的规定,建议给予记过处 分,并处罚款 63589.8 元。

对事故中其他相关责任人员,建议由中铝宁夏能源集团有限公司依据国家相关法律、法规和企业内部的规定进行处理,并将 处理结果报宁夏煤矿安全监察局银南监察分局。

(二)对事故相关单位的责任认定及处理建议

宁夏银星煤业有限公司作为事故直接责任单位,未全面落实安全生产主体责任,导致发生一起死亡 1 人的责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议给予宁夏银星煤业有限公司罚款人民币350000 元的行政处罚。

八、事故防范措施和建议

宁夏银星煤业有限公司要紧密结合煤矿安全专项整治三年行动,组织全体干部职工深刻反思,查隐患、找差距、举一反三, 深刻汲取“10·20”运输事故教训,采取切实可行的措施堵漏洞、补短板。为防止类似事故的再次发生,应采取如下防范措施:

(一)加强技术管理工作

要切实发挥好煤矿安全生产技术管理机构及安全技术管理 人员对现场的技术管理作用,严格落实《煤矿安全规程》和国家 必威体育官方网站 标准规范,充分发挥科学技术是第一生产力的重要作用,精 心设计、严密组织、科学施工,从源头上消除隐患及问题,严格执行各项安全技术管理规定,防止事故发生。

(二)加强机电运输设备安全管理

全面排查在用的机电运输设备,加强小绞车的使用管理,小绞车安装使用前必须经过技术部门论证,其安装规范、安装位置、 硐室尺寸、车场形式、运输方式、钢丝绳的使用及绞车固定装置要符合相关要求,配套的电气设备和其它机械部分要完好可靠, 绞车运行期间要严格执行“行车不行人,行人不行车”的规定。

(三)加强安全管理力度

及时排查存在的事故隐患,保证运输作业线路安全畅通,认真组织岗位工巡回检查;在安装运输作业之前组织事故隐患大排查,及时按要求整改,杜绝事故隐患“边运行、边整改”现象。

(四)加大职工安全教育培训力度

要强化安全培训的内部考核和管理,针对新组建的队伍,新的工作环境及任务,要进行针对性安全培训,确保作业人员准确辨识相关安全风险,并严格落实相关风险管理措施。加强对作业规程和操作规程的学习贯彻,加强职工的安全意识,杜绝“三违” 现象的发生。

(五)深刻汲取事故教训

针对本次事故要制作警示教育片,按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会,认真汲取本次事故教训,持续加强警示教育,深入反思、举一反三,提高煤矿职工的安全意识和事故防范 能力,用事故教训推动煤矿安全生产工作。

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