2020年8月18日10时35分，山丹县金湾煤矿（以下简称金湾煤矿）2103采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失98.5万元。

2020年8月21日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局会同张掖市应急管理局、山丹县人民政府、山丹县应急管理局、山丹县公安局、山丹县总工会，依法成立了金湾煤矿“8·18”事故调查组（以下简称事故调查组），山丹县纪委监委应邀派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）矿井基本情况

金湾煤矿位于山丹县县城东南，距山丹县城53km，东距永昌县城50km。矿区含煤地层为石炭系上统太原群地层，共含煤5层，其中主要可采煤层为煤2，煤1为不可采煤层，其余为局部可采煤层。矿井生产规模30万吨/年,目前井下采掘工作面有：2103高档普采工作面和2400炮掘工作面。

矿井为低瓦斯矿井，绝对甲烷涌出量2.122m3/min，二氧化碳绝对涌出量3.065m3/min。可采煤层自然倾向性为Ⅲ类不易自燃，煤尘无爆炸性，水文地质类型为简单。

2016年7月矿井因环保问题停产，2019年12月重新取得《采矿许可证》和《安全生产许可证》后恢复生产。

（二）主要生产系统

矿井采用斜井多水平上、下山开拓，共有3条井筒，主、副斜井进风，回风斜井回风；通风方式为中央分列式，通风方法为抽出式；中央水泵房设在2365水平，系统排水能力满足要求；主斜井安装有胶带输送机，承担全矿井煤炭提升任务，副斜井安装有架空乘人装置和单绳缠绕式提升机，用于运送人员和提升物料；双回路电源来自花草滩变电所的两段不同母线。

（三）“六大系统”概况

矿井装有KJ95X型安全监控系统和KJ106型人员位置监测系统；在2103回风顺槽建有避难硐室；井下各作业点安设有压风自救装置和供水施救设施；通信系统为一套行政、调度合一的DDK-3型48门矿用程控数字调度交换机。

（四）证照情况

事故发生时，矿井“三证一照”齐全有效。

（五）安全管理机构

金湾煤矿实行矿、科、队三级安全管理模式，设有专职安全管理科室，配备了专职安全生产管理人员，同时设置了生产技术科、调度室等科室。

五职矿长情况：王自品为矿长，赵永国为总工程师，陈文栋为生产副矿长，杨国玖为安全副矿长，张学禹为机电副矿长。

矿井有1个采煤队，设有队长1名，副队长2名。

（六）事故工作面基本情况

2103采煤工作面于2016年1月开始回采，2016年7月停产，2019年12月恢复生产。2020年1月下旬春节放假，3月1日矿井通过验收正式复产。

2103采煤工作面布置于井田西翼，开采煤层为煤2层，煤层厚度0.7～1.0m，平均厚度0.9m，平均倾角15°。工作面设计采高1.3m、走向长度900m、倾斜长度140m，回采储量15.8万吨。

工作面直接顶为石灰岩，坚硬、不易破碎，厚1.6～2.5m，部分区域有伪顶，伪顶为泥岩，易碎、易冒落，厚0.1～0.4m，底板为细砂岩或泥岩。

工作面采用走向长壁采煤法、高档普采采煤工艺，顶板管理采用全部跨落法；设计顶板支护形式为单体液压支柱加金属铰接顶梁；采煤机型号为MG200/448-BWD，配套SGB630/220型刮板输送机。

截止事故发生时工作面已推进300m，距离停采线680m，剩余回采储量10.6万吨。

（七）事故发生前矿井状态

事故发生前矿井处于正常生产状态。当班带班矿领导为安全副矿长杨国玖，事故发生时在2103采煤工作面带班。

（八）相关规定和矿井规程措施制定及执行情况

1.相关规定：

（1）《煤矿安全规程》第九十六条：采煤工作面回采前必须编制作业规程。情况发生变化时，必须及时修改作业规程或者补充安全措施。

（2）《煤矿安全规程》第一百零一条：采煤工作面必须及时支护，严禁空顶作业。所有支柱必须支护牢固，并有防倒措施；采煤工作面遇顶底板松软或者破碎、过断层、过老空区、过煤柱或者冒顶区，以及托伪顶开采时，必须制定安全措施。

（3）《煤矿安全规程》第一百零四条：严格执行敲帮问顶及围岩观测制度。开工前，班组长必须对工作面安全情况进行全面检查，确认无危险后，方准人员进入工作面。

2.《2103采煤工作面作业规程》规定：

（1）根据工作面采高及现有技术装备，决定采用DW10/300-100单体液压支柱配HDJB-1200型金属铰接顶梁支护，初撑力90KN，使用大流量三用阀，软底时支柱穿铁靴（φ0.32m）。

（2）工作面正常进行下，不支设贴帮临时柱，特殊情况如：顶板破碎带、过断层、机道超宽、人员进机道作业，支设贴帮临时柱。支设贴帮临时柱前必须敲帮问顶，摘除悬矸活石。

（3）机道内的浮煤不用人工清理。

（4）正常情况下，人员严禁进机道，必须进入时，必须先停机停溜，挂齐顶梁，打好临时柱，并有专人监护顶板和煤帮。人员撤出机道，发出开机信号后，方准开机。

3.该矿相关规程措施执行情况

（1）该矿未配备液压支柱初撑力检测仪器，实际操作中无法确定单体液压支柱是否达到规定初撑力。

（2）现场勘察时，2103采煤工作面平均倾角15°，单体液压支柱未栓防倒绳、未穿铁靴。

（3）现场勘察时，2103采煤工作面43～81m处为顶板破碎带，未支设贴帮临时柱。

（4）现场勘察时，工作面采用单体液压支柱配花边长钢梁支护，未成对迈步架设。

（5）通过调查取证发现，攉煤工在采煤机和刮板输送机正常运转的情况下进入机道攉煤，未采取加强支护措施，现场无人监护。

（6）通过调查取证发现，采煤队未组织职工学习《2103采煤面作业规程》和相关安全技术措施;新招录职工安全培训时间不足72学时。

（九）事故现场情况

通过现场勘察、查阅资料图纸及调查询问，综合分析认定事故地点位于：2103采煤工作面距下出口61m处。事故地点高度最低处0.93m、最高处1.3m，宽度4.9m；现场采用单体液压支柱配合花边长钢梁支护，长钢梁与顶板间用木垫板加强支护，左侧（面向下出口方向，下同）有2排单体液压支柱（间距0.5～0.8m），右侧有1排单体液压支柱（间距1.0～1.5m），空顶距0.2～0.4m，现场有1根单体液压支柱泄压、1根单体液压支柱倾倒；刮板输送机右上方有一冒落区域，现场散落有大量矸石；刮板输送机中心距煤壁1.8m，被矸石掩埋，掩埋最大厚度0.52m；采煤机在上出口方向，距事故地点20m，设备完好。

事故地点顶板冒落，无片帮，现场实测温度、氧气正常，有毒有害气体未超限，巷道内无淋水、冲刷、积水、燃烧、爆炸等迹象。

二、事故经过、抢险救援及善后情况

（一）事故经过

2020年8月18日7时20分，采煤队副队长张礼平组织召开早班班前会，参加会议的有安全副矿长杨国玖、安检员郑世泽和攉煤工王永洪、黎永培等共17人。会上，杨国玖强调了安全注意事项，张礼平对当班工作进行了具体分工和安排，会后全体人员陆续入井。

8时30分左右，采煤队当班15人先后到达2103采煤工作面，各岗位准备就绪后，开始正常回采作业。张礼平在刮板输送机卸载点负责大块矸石的破碎和清理，薛荣平、薛成伟、王永洪和黎永培依次在刮板输送机机头向上1号段、2号段、3号段和4号段负责攉煤和支护。

10时35分，采煤机在距工作面下出口约70m处割煤，滚筒上方有一顶板离层矸石滑落至刮板输送机溜槽，被运至3号段时将1根贴帮临时柱顶倒，导致该处破碎顶板冒落，将正在附近攉煤的王永洪砸中。

（二）抢险救援过程

事故发生后，4号段黎永培立即叫停了工作机组并呼叫，同时赶至事发点，见王永洪被矸石压爬在机道中，便搬开矸石，发现其耳朵流血、口吐白沫。随后，工作面其他人员相继赶到，杨国玖指示张礼平向王自品汇报，并组织开展现场处置，对王永洪头部包扎后用临时担架将其抬至井底车场后护送升井。

王自品接到事故报告后，立即启动应急预案，组织救援。11时20分，王永洪升井，矿医进行简单处理后送往武威市中医医院进行抢救。15时左右到达武威市中医医院，经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

8月18日10时47分，张礼平向王自品汇报了事故。

事故发生后，矿方未及时、如实向煤矿安全监管监察部门报告，直到8月20日16时20分，王自品先后电话向山丹县应急管理局、甘肃

煤矿安全监察局兰州监察分局进行了报告；17点11分，山丹县应急管理局通过传真向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局进行了报告。

从事故发生到煤矿安全监管监察部门接到事故报告相隔约54小时，超过事故报告规定时限，形成迟报事实。

（四）伤亡人员情况

甘肃金证司法医学鉴定所《司法鉴定意见书》（甘金证〔2020〕法理检字第JZ20200824B1号）认定：被鉴定人王永洪系外伤导致重度颅脑损伤合并脏器破裂大失血而死亡。

附：伤亡人员基本情况

（五）对本次事故应急处置的评估

通过调查取证、分析救援报告和现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施基本得当。

（六）善后处理情况

事故发生后，金湾煤矿积极进行善后处理和遇难者家属的安抚工作，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜已得到妥善处理。

三、事故原因、性质及类别

（一）直接原因

攉煤工王永洪在采煤机和刮板输送机运行期间违章进入机道冒险作业，顶板冒落将其砸伤致死。

（二）间接原因

1.现场安全管理工作不到位。工作面顶板管理不符合规定，顶板破碎、漏顶严重，未采取有效措施加强支护；工作面底板松软，未按规定对临时点柱穿靴，所有单体液压支柱未采取防倒措施；工作面及上下出口高度不满足机组运行条件；工作面采用单体液压支柱配花边长钢梁支护，未成对迈步架设；现场攉煤人员违反作业规程进入机道作业。

2.未严格落实安全生产岗位责任制。矿井安全管理体系不健全、存在层级断档；采煤队安全管理人员随意任命，无班组长，班前会无记录；当班带班矿领导、安检员、跟班队长未严格执行隐患排查治理制度，对职工违章作业行为未及时发现并加以制止；矿长安全法律意识不强，事故发生后未按规定及时报告。

3.技术管理存在漏洞。矿井技术管理工作薄弱，采煤队未配备技术人员；采煤工作面支护由单体液压支柱加金属铰接顶梁变为单体液压支柱配合花边长钢梁后未及时修改作业规程、制定补充安全技术措施。

4.安全教育培训工作不到位。矿井未严格落实安全培训规定，新员工岗前培训不足72学时；现场作业人员安全防范意识淡薄，风险辨识和自保互保能力不足；相关规程、措施贯彻学习不到位。

（三）事故类别

通过调查取证、现场勘察，结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为顶板事故。

（四）事故性质

通过调查取证、现场勘察，综合分析认定：该起事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）不予追究责任人员1人

1.王永洪，采煤队当班攉煤工。在采煤机和刮板输送机运行期间违章进入机道冒险作业，对本起事故负直接责任，鉴于其在事故中遇难，免予追究其责任。

（二）给予行政处罚人员共10人

2.张礼平，采煤队副队长，当班跟班队长，负责当班现场安全生产工作。对采煤工作面存在的事故隐患排查不到位，未及时发现职工违章作业并加以制止，对本起事故负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款。

3.郑世泽，当班安全检查员，负责当班现场安全监督检查工作。未及时排查现场存在的事故隐患，未及时发现职工违章作业并加以制止，对本起事故负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议撤销其煤矿安全检查  作业证，并处4000元罚款。

4.薛荣双，采煤队队长，负责采煤队全面工作，采煤队安全生产第一责任人。采煤队安全管理工作薄弱，安全教育培训工作不到位，对本起事故负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元罚款。

5.杨飞，安监科科长，负责安监科全面工作。未认真开展事故隐患排查和治理工作，对安全检查员管理不到位，对本起事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

6.高银鹏，生产技术科科长，负责生产技术科全面工作。采煤工作面改变支护方式后未及时修改作业规程、未制定补充安全技术措施，对本起事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

7.陈文栋，生产副矿长，负责矿井采煤生产和顶板管理工作。对顶板支护不到位等隐患未及时排查治理，对生产技术科和采煤队安全生产管理不力，对本起事故负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

8.杨国玖，安全副矿长，负责矿井安全生产管理工作，当班带班矿领导。对现场事故隐患排查治理和安全管理部门监督不力；未严格履行现场检查职责，未及时对职工违章加以制止，对本起事故负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。

9.赵永国，矿总工程师，负责矿井安全生产技术和职工培训工作。矿井安全培训教育工作不到位，支护方式改变后未及时组织修改作业规程，对相关规程、措施学习贯彻督促不力，对本起事故负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

10.王自品，矿长，负责矿井全面工作，安全生产第一责任人。对事故隐患排查治理、员工安全教育培训等组织不力，对本起事故负主要领导责任；事故发生后不按规定及时报告。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款、《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）款和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第（二）款规定，建议处67200元罚款（上一年实际收入9.6万元×70%=6.72万元）。

五、对事故单位的处理建议

1.2020年8月18日，金湾煤矿2103采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款规定，建议对金湾煤矿处49万元罚款。

2.事故发生后，金湾煤矿未按规定及时报告。依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）款规定，建议对金湾煤矿给予警告，并处10万元罚款。

六、防范措施

（一）切实落实安全生产责任制。金湾煤矿要牢固树立安全生产红线意识，健全安全组织机构，完善安全生产责任制，修订各项管理制度，选优配齐安全管理、技术人员，深化双重预防体系建设。

（二）加强现场安全管理。进一步督促落实跟班带班制度，严格按照作业规程组织生产；强化顶板管理，配备检测仪器，保证单体支柱初撑力满足要求；所有支柱必须支护牢固，并有防倒措施；严格内部监督考核，认真开展隐患排查治理，加强现场管控，坚决杜绝“三违”。

（三）强化技术管理工作。金湾煤矿要认真研究分析顶底板岩性规律，优化支护方式，合理确定支护参数，确保支护密度和质量；组织专家对采煤工艺和设备重新进行论证、选型，大力推进“一优三减”工作，减轻职工劳动强度，提高工作效率；工作面情况发生变化时，必须及时修改作业规程或补充安全措施。

（四）认真开展安全培训工作。扎实开展职工安全培训工作，特别是要强化煤矿“三项”岗位人员和班组长、新上岗职工等重点人员的培训，保证培训时间和内容、确保效果，不断提升从业人员素质；区队和班组要坚决落实规程措施的学习贯彻。

（五）深刻汲取事故教训。金湾煤矿要深刻反思事故中暴露出的突出问题，及时开展警示教育，举一反三、查漏补缺、堵塞漏洞；增强法律意识，及时、如实报告煤矿生产安全事故。山丹县煤矿安全监管部门要加强监管，督促辖区煤矿树牢安全发展理念，严格遵守法律法规，坚决防范和遏制同类事故再次发生。

山丹县金湾煤矿

“8·18”事故调查组

2020年10月16日