2002年8月3日，湖北某氮肥厂尿素车间发生了一起较为严重的液氨泄漏事故。事故发生后，由于处理及时，措施得当，未造成人员伤亡，但因为生产系统紧急停车，经济损失5万多元。  

一、事故经过  

　 　8月3日10时30分左右，该主厂房工段泵房岗位1号高压液氨泵因泵头内漏严重，准备更换泵头。操作工接工段指令顺利倒入2号泵生产后，开始对1号泵进行置换。当操作工逐渐关小1号泵进口第一截止阀时，突然，紧连着该阀的起备用作用的第二截止阀压盖开始发生泄漏，旋即该处垫片被冲出，泄漏量瞬间增大。幸亏该操作工事先戴好了防毒面具，待该操作工摸索走出泵房岗位时，整个泵房已被不断翻滚着的氨雾笼罩住。而此时，现场内仍有20多台机泵在正常运转之中，若出现一点火星，将有可能引起爆燃。正在现场指挥作业的车间主任立即跑到配电室切断了电源，迫使系统紧急停车，避免了事态进一步扩大。该岗位的另一操作工也迅速背上氧气呼吸器冲入现场，将该泵液氨进口总管线上的截止阀强行关闭，用最短的时间及时止住了系统内液氨继续泄漏。现场其他人员则迅速砸开消防箱，取出消防带将消防水引至现场，冲洗泄漏的阀门，稀释、吸收地面氨水，现场氨雾在20多分钟后才逐渐消失。  

二、事故分析  

　　事故发生后，该厂安全部门人员立即赶到了现场，随后组织生产部等相关单位人员对事故原因进行了调查分析，确认：  

　　(1)该l号液氨泵出口第二高压截止阀严重内漏，当操作工关小该泵进口第一截止阀后，包括第二截止阀在内的一小段中压管线内压力骤然升高，导致第二截止阀压盖垫片超压冲出，液氨大量外漏，迫使系统紧急停车。假若该垫片未能及时被冲破，后果可能更加严重。 

　　(2)由于车间不久前进行人员调整，当班的2名操作工搭班作业时间尚不足半月，相互之间还不够协调、默契，双方都误认为对方已将该1号泵出口第一高压截止阀关闭(该阀门之所以不关，主要目的是要将内漏的液氨回收到系统内，以免造成浪费和污染)。加之现场氨味大，戴着面具作业不方便，就疏于检查，凭经验操作，直接去关进口阀，这是导致事故的主要原因。 

三、事故教训与防范措施  

　　这起事故，由于生产系统紧急停车造成5万多元的经济损失，而更换该阀门不过5000元，一轻一重，一多一少，十分清楚。所以对关键生产设备、重要生产设施，应及时维修或更换，不能因小失大，否则节约不成反而会造成更大的损失，得不偿失。如果液氨泄漏引起火灾、爆炸，损失将更大。因此，在安全工作上不能过于强调节约，该花钱时就花钱。避免事故的发生，就等于创造了经济效益。  

　　从事故防范措施上讲，要加强职工的安全学习教育，提高安全意识，增强自我防护能力，爱惜安全防护器具。此次事故中，若不是果断地拉闸断电，事故可能进一步恶化；若该操作工关闭阀门时未戴防毒面具，则极有可能发生意外；若现场的氧气呼吸器无法使用，也就不能及时有效制止泄漏，从而造成不必要的浪费和污染。