事故经过：

某日夜23时许，醋酸与三氯化磷反应完毕，反应釜操作工打开回流阀，准备将中间槽中的乙酰氯回流至反应釜，刚打开回流阀，回流管发生爆裂，导致数吨乙酰氯泄漏，一公里外有异味，经水雾洗消，幸未发生燃烧、爆炸。由于用水雾洗消，导致反应釜冷却系统故障，反应釜中物料无法进行冷却，经主管人员确认，反应釜中物料待天明后再行处置。次日8时许，各相关人员到场（修复冷却系统，备好醋酸及三氯化磷），准备对反应釜中物料进行处置，10时许发现反应釜中物料异常，遂将相关人员撤离，10时20分许，反应釜中物料发生冲釜并燃烧。因处置得当，未发生次生灾害，位于反应釜上方的三氯化磷储罐亦未发生异常。

实际后果：

该次事故未造成人员伤亡，直接损失为：反应釜报废、该釜物料报废。

潜在后果：

1、乙酰氯及其与空气的混合物可能发生燃烧、爆炸，员工及周围居民可能中毒。

2、三氯化磷储罐发生燃烧爆炸。

3、如果乙酰氯泄漏发生在白天，乙酰氯受热分解释放出剧毒的光气，后果不堪设想。

直接原因：

乙酰氯泄漏：回流管弯曲，积存一定量的水溶液，回流时，乙酰氯遇水发生剧烈化学反应，致回流管爆裂。（正常情况下，第一灌三氯化磷加入反应釜后，应打开回流阀，将中间槽中的水溶液回流至反应釜，事后与该反应釜操作工交流，操作工回忆以上动作正常进行）

反应异常冲釜燃烧：未及时修复反应釜冷却系统对反应釜中物料进行降温。

间接原因：

危险因素识别不到位：在进行危险因素识别时，只识别了正常工艺条件下可能发生的一些泄漏、燃烧、爆炸、腐蚀灼伤等常见的危险因素。未能识别异常工艺条件下（温度、压力失控，反应异常，反应意外中断等情况）可能涉及的危险因素。

启发：

个人认为，以上两个事故主要有以下两点启发：

1、化工厂的危险因素识别是一个非常专业的过程，危险因素识别团队必须是一个来自多部门的综合团队，不能只靠安全管理部门的人拍脑袋，尤其是工艺、技术、生产相关专业技术人员必须参加。因为非专业技术人员只能识别常规的、正常工艺条件下可能发生的一些泄漏、燃烧、爆炸、腐蚀灼伤等常见的危险因素，异常工艺条件下（温度、压力失控，反应异常，反应意外中断等情况）可能涉及的危险因素需要专业技术人员来分析。本人在与一些化工厂的安全管理人员交流时，问及异常工艺条件下的危险因素识别时，基本有两种回答：一是没有，一是根本不存在异常化学反应。

2、化工厂的安全管理岗位是一个非常专业的技术工种，必须由具有化工厂特定安全管理betway必威官方网站 、化学基本betway必威官方网站 、化工厂经验、紧急情况处置能力的人员来担任。