一．事故经过

　　1990年1月22日下午上班后，上海船厂浦西分厂船体车间装配工滕平与高某某登上停泊在码头、即将离厂的“青云岭”号轮，准备继续进行上午尚未完成的厨房油罩移位工作。当经过该轮甲板右舷第五货舱附近时，滕看到同组外来劳务工吴某某坐在后桅屋的二氧化碳灭火站内，就擅自进入灭火站，并随便走动。当在该站工作的刘某某发现滕平正在板动二氧化碳气瓶控制阀操纵杆时，刘当即叫滕“不要乱动”。可是为时已晚，随着“砰”的一声，连接机舱灭火系统的128只钢瓶内的二氧化碳气体，通过管道迅速从33只灭火喷嘴中喷出，并释放到机舱各个部位。强烈的低温二氧化碳气体与舱内空气混合，瞬时间形成一片白雾，舱内充满二氧化碳气体后造成严重缺氧，使在场的外来劳务工窒息倒下。虽经公安消防战士和各方奋力抢救，由于二氧化碳气体中毒、窒息，造成了9人死亡、18人中毒的重大伤亡事故。

　　二．事故原因

　　1．装配工滕平严重违反劳动纪律，作业中窜岗，擅自进入二氧化碳灭火室并推动二氧化碳控制瓶头阀操纵杆，致使二氧化碳气体大量充入机舱，是造成此次重大伤亡事故的直接原因。
　　2．在船上二氧化碳灭火系统控制室这么重要的部位，没有严格的管理制度，人员随便出入，操纵杆没有保险装置，是事故的主要原因。

　　三．评析

　　这起重大事故的肇事者滕平事发后受到了法律的严惩，被判刑五年。这起事故给我们的教训十分深刻。首先，建立、健全和严格执行各项安全生产规章制度是实现企业安全生产的重要保证。原中国船舶工业总公司曾颁发过《船舶二氧化碳灭火系统安全管理规定》等一系列规定，但没有很好宣传、执行。其次，对一些一旦发生事故可能导致重大伤亡和给正常生产造成重大影响的重点要害部位，尤其要重点加强管理，并且要让职工了解、熟悉本单位安全生产重点、关键点的防范措施，要教育职工自觉遵守《职工安全生产行为守则》。只有这样，才能杜绝此类重大事故的发生。