2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。
一、 事故经过
2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气
入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。
从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直
在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。
1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2#
转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。
二、 事故原因
1、 在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未
按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生
2、 普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2
以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。
3、 3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》
第4.4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀
4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务betway必威官方网站 差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通中，口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。
5、甲乙双方均为按《建设工程项目管理规范》GB/T50326实施管理，双方责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。
6、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项即开工建设。有关部门对项目立项工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中存在多处违规行为。
三、防范措施及建议
（一）强化建设工程项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，具体为：
1、建设单位要认真贯彻执行2009年11月1日实施的《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安监总局26号令）的有关规定，加强施工作业贯彻的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
2、施工单位要根据项目特点重大周密的施工方案及安全施工措施，有关按照设计图纸进行施工。在施工过程中严格按规范要求进行检查和试验，确认达到设计要求。在验收合格后，方可移交建设单位使用。
（二）冶金企业要认真贯彻执行《工业企业煤气安全规程》等有关规定，加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理；应绘制公司煤气管网图，在煤气设施施工或检修桌椅时制定文字性方案，采取可靠隔断措施。
（三）冶金企业要根据国家有关规范，结合本企业的特点，制定、完善相关专业的管理制度，加强交叉专业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉专业方案。要加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，保证从业人员熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程。要特别注意加强对农民工的培训。
（四）建立企业突发性事件应急预案，建立企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效控制，以提高煤气本质化安全水平。
（五）各有关部门要按照国家产业政策要求，积极帮助、督促企业补充、完善冶金企业建设项目立项手续，加大项目建设和施工过程的监管力度，确保项目建设与施工处于受控状态。
警示1：事故单位之所以发生事故，从外在表面看是因为安全管理不到位，从内在本质看则是因为专业技术人员严重缺乏，这是企业发生事故的内在必然
据统计，企业目前有职工约9000人，有技术职称技术人员仅320人，专业技术人员在员工中所占比例为1/28，比我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4大约少7倍，企业领导层大部分都是中小学文化，这样的职工素质，怎能驾驭高技术含量的大型钢铁联合企业？企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。
警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证安全生产？
安全是一项系统工程，设备设施设计的本质安全化，施工、检修过程的安全措施制定和落实，管理人员、技术人员、操作人员安全意识和安全技能的提升，各项管理制度的完善，是一个现代化企业做好安全工作必不可少的环节。
警示3：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因。
《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。
警示4：施工单位必须按设计施工，如有变更必须经原设计单位同意。
警示5：U型水封不能作为煤气系统的可靠隔断装置，水封装在其他隔断装置之后并用时，才是可靠的隔断装置。
警示6：新项目建设期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。
警示7：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”，通过“三同时”严把建设项目入口关。
警示8：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。