2017年8月14日15时左右，位于浏阳市沙市镇莲塘村的浏阳市赤马湖食品有限公司厂区发生一起意外坠入中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失102.5万元。

事故发生后，根据湖南省安委办挂牌督办的要求和市领导的指示，长沙市人民政府成立了事故调查组。由市安委办副主任、市安全监管局党组成员杨友良任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市环保局、市总工会、浏阳市人民政府为成员单位，同时邀请了市检察院参与事故调查。

调查组经过调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了下步工作建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

浏阳市赤马湖食品有限公司成立于2011年3月21日，占地面积25亩，建筑面积3000平方米左右，在浏阳市市场和质量监督管理局登记注册，统一社会信用代码为91430181570298961J，法定代表人汪洪主（浏阳市沙市镇团农村大元组人），有限责任公司（自然人投资或控股）；公司取得了湖南省食品药品监督管理局颁发的食品生产许可证，食品生产许可证证号为SC10443018100322，经营范围为豆制品制造及副产品、蔬菜的加工（主要从事腐乳和剁辣椒的生产销售）；公司住所位于浏阳市沙市镇建新路23号，生产厂区位于沙市镇莲塘村。经查，该公司实际上为一家作坊式食品加工生产企业，即便是生产旺季，公司也只雇请了10来名员工，自2017年4月底以来，由于市场销售不景气，加上气温越来越高（不宜从事腐乳和剁辣椒的生产），因此该公司暂时停止了生产加工，至事故发生时一直未恢复生产活动，平时只有1名门卫负责厂区的值守。

（二）污水池情况

发生事故的污水池位于浏阳市赤马湖食品有限公司剁辣椒厂房南侧，长1000cm，宽300cm，深250cm，主要功能是储存公司厂区的生产和生活废水；该污水池池顶设置有1个清污口和2个通风口，清污口位于2个通风口之间，口径为100cm×80cm。3个开口平时均用水泥板封盖，事故发生时只有清污口盖板被掀开。

（三）安全生产管理情况

该公司未成立安全生产管理机构（从业人数未达到相关要求），但明确了该公司法定代表人汪洪主为安全生产主要负责人，其儿子汪雄为安全生产管理人员。由于该公司厂区污水池的清理一直采用服务外包的形式，因此公司对有限空间作业的安全管理没有引起足够重视，未明确有限空间作业现场负责人员和监护人员，未配备必要的安全防护用品，也未对从业人员开展相关的安全教育培训。《沙市镇安全生产委员会办公室关于印发<2017年沙市镇工贸企业深化有限空间作业安全专项治理工作方案>的通知》（沙安办[2017]5号）要求，工贸企业在6月至7月要开展1次有限空间的应急演练，但该公司一直未按要求予以落实。

（四）污水池有毒有害气体采样检测情况

事故发生后，浏阳市疾病预防控制中心对该污水池内的空气进行了采样检测。经检测，该池内含有硫化氢、氨等气体成分。由于采样前因救援需要已经对污水池进行过通风和清洗，这些气体的检测浓度远远低于事故发生时的实际浓度。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年8月14日下午14时左右，由于前几天浏阳市沙市镇连降大雨，浏阳市赤马湖食品有限公司的法定代表人汪洪主担心公司厂区受到影响，加上厂区已经长期未组织生产，于是带着自己的儿子汪雄和儿媳妇孔春香赶到厂区进行巡查。来到厂区后没多长时间，汪雄和孔春香就跑到临近的村民李运怀开的小店看村民打麻将去了，留下汪洪主一个人在厂区巡查。临近15时左右，由于担心大雨过后厂区的污水池可能会发生堵塞，汪洪主将该池清污口的水泥盖板掀开，准备从清污口对污水池的情况进行观察。此时当地村民屈光国来到该公司厂区，看见汪洪主后问他在干什么，汪洪主回答因早几天下雨，接下来又可能有大雨，想看看污水池是否堵塞。话说完后，汪洪主蹲下身子，两手撑住清污口的边沿，伸头往池内查看，在查看过程中，汪洪主突然一头栽进池内。突如其来的事故发生后，站在一旁的屈光国开始大声呼救，厂区的门卫颜昌明听到呼救声后迅速赶到现场，并顺手搬来一把梯子搭在清污口内，然后顺着梯子下到池内进行施救,但瞬间昏倒在池内。此时汪雄、孔春香和部分周边群众也先后赶到了现场。汪雄由于救人心切，不顾劝阻也顺着梯子下到池内，但同样在瞬间昏倒。周边群众迅速拨打了“110”和“120”，并将污水池的2个通风口全部掀开以便于空气对流，同时有人搬来电风扇开始往池内进行通风。15时20分左右，沙市镇政府领导和部分机关干部、派出所民警、公益救援队、沙市医院急救车也先后赶到了事故现场。为了方便开展救援工作，救援队伍调来一台潜水泵往外抽出部分污水，同时用水管对池内进行放水冲洗。15时40分左右，汪洪主、颜昌明、汪雄被先后从池内打捞上来，汪洪主、颜昌明经沙市医院医生现场确认已经死亡，汪雄被迅速送往沙市医院，但经抢救无效后死亡。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

1、冒险作业。该企业主要负责人汪洪主对污水池内产生的有毒有害气体的危害性认识不足，在未穿戴任何防护装备、未先进行通风和检测的情况下蹲在清污口伸头观察池内情况导致中毒昏迷坠入池内。

2、应急救援措施不当。在汪洪主坠入池内中毒窒息后，在场人员未及时报警，未分析分辨事故原因，颜昌明、汪雄在未配备防毒面具、安全绳索等应急装备和器材情况下盲目施救，导致事故人员伤亡进一步扩大。

（二）间接原因

1、企业管理不严不实。2017年4月17日，浏阳市沙市镇安监站执法人员按照《浏阳市安全生产监督管理局关于立即开展工贸必威体育官方网站 有限空间作业安全大检查的通知》的要求，对浏阳市赤马湖食品有限公司进行了有限空间作业专项安全检查，发现该公司存在有限空间作业安全规章制度不健全、未制定事故应急预案并组织演练、未设置安全警示标志、未配备防护设施及应急装备等问题。事后浏阳市赤马湖食品有限公司虽然进行了整改，也补充制定了《有限空间作业安全管理制度》、《有限空间作业审批制度》、《有限空间作业现场安全管理制度》，但调查组查阅这些资料发现，制定的管理制度将任务、责任分解到了公司管理部、制造部、机修组、水电组等部门，而实际上该公司根本不存在这些部门和机构，隐患整改明显是为了应付检查。该公司认为污水的处理采取的是服务外包的形式，厂区员工没有机会从事有限空间作业，故而没有配备防护用品和检测器材，未对从业人员开展有限空间作业的安全教育培训，也未按要求开展有限空间的应急演练，员工缺乏有限空间作业的安全防护betway必威官方网站 ，在事故发生后也不懂得如何正确进行自救与互救。

2、安全监管不深不细。浏阳市沙市镇安监站执法人员在对浏阳市赤马湖食品有限公司进行有限空间作业专项安全检查后，于5月4日对检查中发现的问题进行了复查，在未对浏阳市赤马湖食品有限公司整改情况进行认真核实的情况下，便签署了整改合格的意见。对该公司没有开展有限空间应急演练、未配备防护用品和检测器材的问题，执法人员认为该公司污水池的处理采取的是服务外包的形式，这些用品应当由外包服务单位提供，因此没有引起足够重视。

3、必威体育官方网站 监管存在真空盲区。根据各级政府的部门职责分工和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》中“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，安全生产监督管理部门和必威体育官方网站 主管部门对工贸企业有限空间作业都负有监管职责。但各级政府一般都没有就相关部门关于工贸企业有限空间作业的安全生产监督管理职责边界作出明确界定，这就导致相关部门在实际工作中往往各行其是、各自为阵，工作很难形成合力。根据《浏阳市沙市镇人民政府关于调整安全生产委员会成员及明确各部门安全监管职责的通知》（沙镇发[2017]8号）的要求，浏阳市沙市镇安监站和浏阳市食品药品工商质量监督管理局沙市食品药品工商质量监督管理所对食品生产企业均负有安全监管责任，但浏阳市食品药品工商质量监督管理局沙市食品药品工商质量监督管理所的执法人员在2017年4月18日对浏阳市赤马湖食品有限公司进行日常监督检查时，并未将有限空间作业的安全管理纳入检查内容。

四、事故性质

经调查认定，浏阳市赤马湖食品有限公司“8·14”中毒和窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任的人员及企业

1、汪洪主，浏阳市赤马湖食品有限公司法定代表人。汪洪主对污水处理池内产生的有毒有害气体危害性认识不足，擅自蹲在清污口伸头观察池内情况导致中毒昏迷坠入池内，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

2、浏阳市赤马湖食品有限公司。安全教育培训不到位，安全防护设施缺失，弄虚作假应付安全生产检查，是事故的责任单位。鉴于该公司属于小微企业，生产经营效益差，法定代表人汪洪主及其儿子汪雄在事故中已经死亡，该企业已经名存实亡，建议不再追究相关责任。

（二）建议追究责任的人员

1、张坤林，中共党员，浏阳市沙市镇安监站安监员。对浏阳市赤马湖食品有限公司有限空间作业管理存在的安全隐患整改督促指导不力，对事故负有重要责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项规定，建议给予记过处分。

2、张维熙，中共党员，浏阳市沙市镇安监站站长。对辖区的安全隐患排查工作组织不力，对浏阳市赤马湖食品有限公司有限空间作业管理存在的问题失察，对事故负有领导责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项规定，建议给予警告处分。

3、罗东新，中共党员，浏阳市食品药品工商质量监督管理局沙市食品工商质量监督管理所干部。对辖区食品生产企业的监督检查不深入，未及时发现浏阳市赤马湖食品有限公司有限空间作业管理存在的安全隐患，对事故负有重要责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。`

4、曾良山，中共党员，浏阳市食品药品工商质量监督管理局沙市食品工商质量监督管理所所长。对辖区食品生产企业的安全隐患排查工作组织不力，对浏阳市赤马湖食品有限公司有限空间作业管理存在的安全隐患失察，对事故负有领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。

5、赵炜，中共党员，浏阳市沙市镇党委委员、人大主席，分管安全生产、食品安全工作。对辖区的隐患排查和有限空间作业的专项整治组织不力，对事故负有领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。

6、熊宜武，中共党员，浏阳市沙市镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。对辖区的隐患排查和有限空间作业的专项整治组织不力，对事故负有领导责任，建议对其进行诫免谈话。

7、李渔海，中共党员，浏阳市沙市镇原党委书记（现已调任浏阳市科技局党组副书记、副局长），主持镇党委全面工作。对辖区的隐患排查和有限空间作业的专项整治指导不力，对事故负有领导责任，建议对其进行诫免谈话。

8、陈建文，中共党员，浏阳市安全生产监督管理局职业健康大队大队长。对沙市镇的有限空间作业专项整治督促、指导不力，对事故负有领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。

9、卢利平，中共党员，浏阳市纪委驻浏阳市安全生产监督管理局纪检组长，分管浏阳市安全生产监督管理局职业健康大队。对职业健康大队履行安全监管职责督促不力，辖区工贸企业的有限空间作业专项整治不够深入扎实，对事故负有领导责任，建议对其进行诫免谈话。

10、王永坚，中共党员，浏阳市食品药品工商质量监督管理局食品生产流通监督管理科科长。对沙市食品工商质量监督管理所的必威体育官方网站 监管工作督促、指导不力，对事故负有领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。

11、杨辉，中共党员，浏阳市食品药品工商质量监督管理局副局长，分管食品生产流通监督管理科。对食品生产流通科履行必威体育官方网站 监管职责督促不力，辖区食品生产加工企业的有限空间作业专项整治不够深入扎实，对事故负有领导责任，建议对其进行诫免谈话。

（三）其他处理建议

1、浏阳市沙市镇党委、镇政府对辖区的安全隐患排查不深不细，对有限空间作业的专项整治组织不力，建议责成其对浏阳市委市政府作出深刻检查。

2、浏阳市委、市政府安全隐患排查组织不力，辖区发生较大生产安全责任事故，建议责成其对长沙市委、市政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）食品加工企业要加强有限空间作业现场安全管理。一是食品加工企业要认真组织开展有限空间辨识，严格制定有限空间作业规程、作业审批制度、通风检测制度、安全培训制度和应急管理制度等工作制度，完善进入有毒有害作业场所的安全操作规程。二要严格有限空间作业现场安全监管，杜绝违章指挥、违章作业行为，在容易发生中毒窒息的密闭空间场所，要设置警告和警示标志，并标明注意事项。三要添置必要的检测设备，进入密闭空间作业时，必须检测确认空气质量符合要求并由作业负责人填写准入票后方可进入。四要针对本企业特点有针对性地完善事故应急救援预案，并定期开展演练，使职工在发生中毒窒息事故后，懂得怎样正确开展自救与互救行动，确保有效防范次生事故的发生。

（二）各监管部门要加大有限空间安全监管工作力度。一是各级政府要加强对工贸企业安全生产监管工作的调研，针对当前工贸企业安全生产工作的特点和安全监管的现状，进一步明确工贸企业安全生产工作的主管部门和职能职责，防止因分工不明、职责不清而出现监管盲区。二是要加强对工贸企业安全生产工作的领导，督促相关职能部门严格履行安全监管职责，加强对工贸企业的监督和指导，帮助企业提升安全生产本质水平。三是要充分发挥乡镇、街道办事处、居民委员会和村民委员会的作用，切实抓好小微企业的安全监管，确保监管工作全覆盖、无盲区。四是要对前期开展的有限空间作业安全专项治理工作进行一次“回头看”，切实按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号）和省政府有关文件要求，扎实开展有限空间作业安全隐患排查和“一单四制”管理。五要严格监管执法，依法严厉打击各类违法违规行为，倒逼企业落实主体责任。切实通过加大监管执法的频率和力度，及时发现工贸企业有限空间作业条件确认工作存在的问题，严管重罚，形成闭环，提高涉事企业违法违规的社会和经济成本，形成监管执法威慑力，促使企业不断提升有限空间作业安全管理水平。六是要抓住企业有限空间作业事故易发、多发的问题和薄弱环节，突出重点时节、重点部位和重点场所，有针对性地开展专项整治，及时发现和消除企业存在的安全隐患。

（三）全面加强对有限空间作业安全宣传教育培训力度。一是各级政府、相关职能部门及相关企业要切实加大有限空间作业安全宣传教育力度，通过印发宣传资料、专家培训、典型案例分析等多种形式广泛宣传有限空间作业安全betway必威官方网站 ，促使企业主要负责人、作业人员深刻了解有限空间作业的危险性，增强按照相关规范开展有限空间作业的自觉性，使每个职工都能增强安全生产意识，熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护措施，正确使用安全防护用品，严格遵守安全生产操作规程，提高职工的安全素养和自我保护能力。二是要结合宣贯《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》，加强对执法人员的专项业务培训，提高他们发现问题和解决问题的工作能力。