2018年4月21日23点30分许，青岛港国际股份有限公司大港分公司在青岛港8号码头47号泊位进行“RICH FUTURE”轮钾肥散卸入库作业过程中，发生一起掩埋窒息事故，造成1人死亡、1人受伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的规定，市北区人民政府成立了由区安监局、区总工会派员组成的事故调查组，并邀请了市交通运输委港航局、市港航公安局、区纪委监委参与事故调查工作。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故的认定取得一致意见，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位

青岛港国际股份有限公司大港分公司（以下简称“大港分公司”），隶属于青岛港国际股份有限公司，统一社会信用代码：913702030814428382，该公司于2013年12月2日成立，负责人：曹方良，登记地址：青岛市市北区港华路7号1-5、9、11层，共有员工约2100人。主要从事码头及其他港口设施服务；港口旅客运输服务；货物装卸、仓储服务；港口设施、设备和机械的租赁、维修服务；停车服务；零售预包装食品。机械设备租赁、维修，集装箱仓储、拆装箱、修理等。

（二）安全管理情况

大港分公司设置了专门的安全管理机构，建立了安全生产责任制，建立了相关安全生产规章制度；按照制定的安全生产培训计划，对公司从业人员包括张玉安、张万功等进行了安全教育培训，经考试合格后上岗。

大港分公司制定的《安全操作规程汇编》中的“散货灌包作业安全操作规程”未针对料斗疏通作业可能导致发生掩埋窒息事故的安全生产风险，明确作业人员的作业位置、安全带悬挂位置和监护要求，以及疏通作业使用的工具和具体的操作步骤等。

（三）作业现场基本情况

作业现场位于青岛港8号码头47号泊位7号料斗，料斗为锥形料斗，顶部为敞开式正方形进料口（尺寸为5m×5m），底部为正方形放料口（尺寸为0.38m×0.38m），料斗进料口至放料口深度为2.8米。

事故发生前，料斗内装有10余吨的颗粒状钾肥货物，部分钾肥结块。事故发生时，47号泊位7号料斗未受到外力碰撞，料斗支撑牢固，料斗放料口处手动闸门处于开启状态。

（四）作业流程

经查阅大港分公司制定的规章制度、操作规程，并调查了解相关人员，钾肥散卸货入库作业基本流程为：门机抓斗从货轮上抓取钾肥放入料斗，通过料斗底部的卸料口装入自卸车后运往仓库存储，料斗放料口处设有手动闸门，由放料工专人操作放料闸门，放料口下方为自卸车停车区，通过手动闸门控制钾肥进入自卸车辆。

（五）必威体育官方网站 监管情况

市交通运输委港航局作为青岛港国际股份有限公司的必威体育官方网站 主管部门，把青岛港国际股份有限公司所属的大港分公司列入了2018年度港航系统安全生产监督检查工作计划。根据2018年1月30日印发的《关于印发2018年度港航安全生产监督检查工作计划的通知》（青港航港[2018]4号），市交通运输委港航局分别于2018年1月31日、2月8日对该单位进行了安全检查，发现该单位存在未识别散货（粮食）装卸过程中的中毒风险、油码头火灾爆炸的风险告知中未包括应急措施等内容等问题，现场下达了《安全隐患整改通知书》，该单位在规定时限内完成了整改，市交通运输委港航局对该单位复查合格。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

4月21日18点，装卸大队班长张玉安带领张万功、袁洪旗等人开始配合47号泊位9号门机在7号料斗进行钾肥散卸货入库作业，张玉安安排张万功在料斗放料口控制闸门，袁洪旗在料斗底部干杂活，张玉安在离料斗约30米的架子上给自卸车盖防渗网。22点30时许，张万功通过对讲机报告张玉安放料口堵了。张玉安得知后，安排袁洪旗到仓库领取了2根放高铲，并让其在料斗下方的自卸车上用放高铲从放料口处向上疏通。袁洪旗在料斗底部疏通的过程中，张万功在敲击料斗外壁。期间，调度员徐桂金看到了张万功、袁洪旗等人在疏通堵料，随后离开现场。约十几分钟后，仍未疏通开堵料，张玉安与张万功到达料斗顶部进行疏通。23点15时许，装卸大队值班副队长高丰亮和装卸大队值班队长助理曲晓辉到作业现场进行安全检查，看见张玉安、张万功挂着安全绳（3米）正在料斗内疏通堵料，随即要求两人互相配合，注意安全，23点23时许，高丰亮和曲晓辉两人离开作业现场，未按照大港分公司《安全操作规程汇编》散货灌包作业安全操作规程，检查放料口闸门是否关闭。23点30时许，料斗内的钾肥突然下陷，张玉安和张万功陷入钾肥中，张玉安通过对讲机求救。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，袁洪旗立即爬到料斗顶部，发现张万功下颚以下部分以及张玉安腰部以下已被掩埋。张玉安让袁洪旗先救张万功，袁洪旗拉张万功的安全绳，无法将张万功从钾肥中拽出，且仍然在下陷，就到放料口处关闭放料口的闸门，发现放料口被放高铲和张万功的脚卡住，袁洪旗又返回料斗顶部时发现已经有人赶来施救，料斗内张万功已被完全掩埋，张玉安胸部以下被掩埋。在袁洪旗到放料口关闭闸门的过程中，张玉安用手托住张万功的下颚，试图阻止张万功继续下陷，但因周围下陷速度太快，最终张万功被完全掩埋。

高丰亮、曲晓辉等人接到事故报告后立刻赶赴现场，同时电话向上级进行了汇报，高丰亮又安排中控室工作人员拨打了120急救电话。23点50时许，大港分公司救援人员将张玉安、张万功救出，并送往海慈医院救治。张玉安经救治于4月22日上午出院，张万功经抢救无效死亡，医院认定为窒息死亡。

接到事故信息后，大港分公司领导立刻赶赴现场并向青岛港国际股份有限公司、市交通运输委港航局、市北区安全生产监督管理局、市港航公安局大港派出所等单位进行了报告。青岛港国际股份有限公司、市交通运输委港航局、市北区安全生产监督管理局、市港航公安局大港派出所、市北区大港街道办事处等单位立即赶赴事故现场，开展应急处置和调查处理工作。

事故发生后，大港分公司成立了善后组，与死者家属进行沟通对接，按照国家规定对死者家属进行了赔付。大港分公司按照工伤管理相关规定，对张玉安进行了工伤认定及赔偿处理。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡、1人受轻伤；直接经济损失约人民币85万元，主要用于工亡赔偿和伤者医疗救治。

四、事故原因

（一）直接原因

料斗放料口疏通违规作业。张万功和张玉安违反大港分公司《安全操作规程汇编》散货灌包作业安全操作规程：“作业人员到大料斗上作业，必须确保2人以上并拴好安全带，料斗放料闸门开启时严禁人员进入料斗”的规定，在放料闸门未关闭的情况下，贸然进入料斗内进行钾肥疏通作业，放料口钾肥被疏通后，两人随下泄的钾肥下滑，造成张玉安被钾肥掩埋至胸部，左肩部和胸部造成挤压受伤，张万功被钾肥完全掩埋导致窒息死亡，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、大港分公司散货灌包作业安全操作规程存在缺陷。

未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府260号令）第七条的规定，制定涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程，主要表现在：散货灌包作业安全操作规程未针对料斗疏通作业可能导致发生掩埋窒息事故的安全生产风险，明确作业人员的作业位置、安全带悬挂位置和监护要求，以及疏通作业使用的工具和具体的操作步骤等。

2、大港分公司未根据作业环境配备劳动防护用品。

经现场勘察，进入料斗进行放料口疏通作业，安全绳只能悬挂料斗口，料斗口至放料口距离为2.8米，而大港分公司实际为作业人员配备的安全绳长为3米，发生物料下泄时，安全绳不能有效防护。

3、大港分公司作业现场安全管理不到位。

（1）值班副队长高丰亮和队长助理曲晓辉进行安全巡查时，在发现作业人员进入料斗作业后，未对放料口闸门进行检查，导致放料口闸门在作业人员进入料斗作业时一直处于开启状态。

（2）从放料口堵塞到事故发生时间约为1小时，徐桂金作为作业现场调度，在发现张万功、袁洪旗在进行料斗疏通作业后，一直到事故发生的1小时内，未再回到现场采取有效措施监督、指导作业人员作业。

4、大港分公司未吸取事故教训，未落实事故防范和整改措施，隐患排查、整改不到位。

近几年，大港分公司发生过2次类似事故，但大港分公司未真正总结事故教训，针对掩埋事故风险进行风险分析并制定有效的安全管控措施，对装卸人员经常性进行放料口闸门开启状态下的料斗内人工疏通作业的违规行为未采取有效的管控措施。

五、事故性质

经调查认定，青岛港国际股份有限公司大港分公司“4·21”掩埋窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1、张万功，大港分公司装卸队职工，违反操作规程作业，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、大港分公司安全生产隐患排查、风险管控不到位，安全操作规程存在缺陷，未根据作业环境配备劳动防护用品，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。

建议市北区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对负有事故责任大港分公司立案处罚。

3、建议大港分公司按照公司管理规定对操作部经理胡晓华、安技部经理栾纪弢、装卸大队大队长任敦明、调度员徐桂金、装卸大队值班副队长高丰亮、装卸大队值班队长助理曲晓辉、装卸大队班长张玉安提出处理意见，并将处理结果报市交通运输委港航局、市北区安全生产监督管理局备案。

4、建议青岛港国际股份有限公司按照公司管理规定对大港分公司主要负责人曹方良提出处理意见，并将处理结果报市交通运输委港航局、市北区安全生产监督管理局备案。

5、建议市交通运输委港航局依据必威体育官方网站 相关规定对青岛港国际股份有限公司提出处理意见，并把处理结果交市北区安全生产监督管理局备案。

七、事故防范和整改措施建议

青岛港国际股份有限公司及大港分公司要认真总结事故教训，按照“四不放过”的原则，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，并狠抓落实，现提出以下整改措施和建议：

1、停止使用事故料斗，并对灌包作业所有料斗设备进行检查。认真学习同必威体育官方网站 内其他公司的先进经验，逐步淘汰目前陈旧的灌包作业工艺及设施设备，通过安全化、智能化的设备及工艺流程，安全可靠的实施灌包作业，防止、杜绝类似事故的再次发生。

2、大港公司应进一步完善安全生产责任制，明确各岗位人员的职责、完善管理制度，制定责任落实的考核制度等。同时，根据灌包作业现有的设施设备情况，重新修订《安全操作规程》（汇编），必须涵盖作业全过程和人员并严格落实，明确灌包作业各岗位职责，做到安全作业。

3、加强现场安全管理、安全监护和防护，有针对性地强化管理人员的安全防护培训，落实监管责任。深入查找在作业现场管理上存在的监管不到位问题，特别是应针对现场人员的不安全行为不能被及时发现和制止的问题，查找公司、队、班组在现场安全监管上的存有的管理不到位的环节、结点。反违章、反违纪，杜绝作业中的陋习，真正体现、落实好人在安全生产中的主导作用、主导地位、主导责任。