2014年2月28日19时40分左右，沧州市兴济福利化工厂2，4-二硝基氯苯生产装置在硝化过程中发生冒料事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约190万元。

事故发生后，沧州市兴济福利化工厂未向当地政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，后经群众举报，沧州市安监局查证属实。

2016年1月27日，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，沧州市人民政府成立了由沧州市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会和沧县人民政府派人组成的沧州市兴济福利化工厂“2·28”瞒报生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市检察院派员参加事故调查工作，并聘请专家对此事故原因进行技术分析和论证。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和专家论证、综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位基本情况

沧州市兴济福利化工厂（以下简称福利化工厂）成立于1992年，位于沧县兴济镇民主街铁路道口东，经济类型为集体所有制，营业执照注册号：130921100000532，经营范围：制造活性染料、直接染体、染料中间体***。企业股东二人，分别为邵维义、封建祝（不参与生产经营管理），法定代表人原为封建祝，2013年变更为邵鹏（邵维义之子）。企业占地面积约13000平方米，原有员工约25人，主要产品为2，4-二硝基氯苯，生产能力为2000吨/年。

福利化工厂于2006年6月初次取得河北省安监局颁发的安全生产许可证，2009年6月安全生产许可证延期，编号（冀）WH安许证字〔2009〕090104，有效期为：2009年6月10日至2012年6月10日。2013年，该企业向河北省安监局提交了延期换发安全生产许可证申请，承诺进行设计诊断和自动化改造整改期间不进行生产，河北省安监局同意延期，为其办理了安全生产许可证，编号（冀）WH安许证字【2013】090104，许可范围：危险化学品生产（暂时停产）?，有效期2013年9月17日至2015年6

月16日。

（二）事故单位厂房及设备工艺情况

福利化工厂只有一栋生产车间，该车间主体为二层砖混结构，厂房内主要生产设备包括：1～3#硝化釜、1～3#水洗釜、1～3#混酸计量罐、倒料罐及其他一些闲置设备。工厂两班生产，每个班组配备员工6-8名，包括生产操作班组4-6人（包括硝化、混酸、水洗、包装等岗位，其中一人兼任班长职务）、锅炉工1人、分析化验员1人。

2，4-二硝基氯苯生产装置属于危险化学品生产装置。主要原料为对硝基氯苯、硝酸，辅料有硫酸、氢氧化钠、纯碱，产品为2，4-二硝基氯苯，没有中间产品及副产品。

二、事故发生经过及救援、瞒报情况

（一）事故发生经过

2014年春节后，福利化工厂接到一批产品订单，邵鹏委托梁彦岐于2月25日前后组织生产。为躲避监管，该厂将生产活动安排在夜间进行，一晚上可生产两批次的成品。

2014年2月28日夜间，企业进行违法生产。带班领导为生产厂长梁彦岐，该班员工包括：生产操作班的班长兼水洗岗位操作工周春祥、硝化岗位操作工张学文、混酸岗位操作工房东来、包装工刘俊胜，分析化验员王玉香、锅炉工李桂祥等。当晚19：00左右，混酸工艺完成，3台硝化釜开始逐一投料，各设备设施正常运转。19:30左右，2#硝化釜在滴加混酸近30分钟约300公斤混酸后，2#硝化釜出现大量黄烟冒出的异常状况。周春祥吩咐张学文停止滴加混酸，并询问张学文2#釜的循环冷却水是否正常，张学文检查后确认正常。在办公室的生产厂长梁彦岐听到厂区内有人喊车间内黄烟较大，立即赶到生产车间2楼查看情况，吩咐张学文检查设备，采取处置措施。期间，周春祥离开厂房到厂区东部的循环水池处查看循环水泵是否正常；张学文陪同梁彦岐在厂房2楼查找原因进行处置。约10分钟后，周春祥检查循环水无问题后返回车间一楼，发现2#硝化釜发生溢料，整个车间充满黄色浓烟。过了10多分钟，周春祥上楼查看情况，发现张学文躺倒2#硝化釜旁1米多远的位置，梁彦岐跪倒在车间2楼东侧平台上。

（二）事故救援情况

事故发生后，周春祥在车间2楼呼喊人员抢救伤者。厂内工人刘俊胜、李桂祥以及闻讯而来的附近村民牛保华等人赶到现场参与救援，拨打了“120”、“96120”急救电话，并通知企业负责人邵鹏与其父邵维义。沧县医院的救护车到达后将张学文接走；厂子的工人为节省时间送梁彦岐去医院，在路上与沧州市中心医院的救护车相遇，转到救护车上。张学文因伤情较重在送医院的途中死亡。梁彦岐头部、左前臂、腹部等部位受伤，在沧州市中心医院救治几天后转北京304医院治疗，约两个月后伤愈出院。

（三）事故瞒报及核查情况

事故发生后，企业未按规定将事故情况报告当地安全监管部门及负有监管职责的有关部门。

2014年3月2日、3日，沧州市安监局、河北省安监局分别接群众举报，称“沧县兴济镇第三福利化工厂2月28日发生爆炸事故，造成1死1伤”。沧州市安监局会同沧县安监局开展核查工作，经对福利化工厂厂区进行实地勘察，未发现爆炸迹象，厂区内环境、秩序未见异常；经询问福利化工厂有关人员邵维义、邵维生、于洪杰、王玉香，几人均称福利化工厂未发生事故；经询问举报涉及的死者张学文的儿子张辉、连襟王庆玉，二人称张学文是因病死亡；经询问举报涉及的伤者梁彦岐的父亲梁金发、妻子李维秀，二人称梁彦岐不是福利化工厂工人，现在北京打工；经走访询问福利化工厂周边村民孙宝忠、沈金波、张吉香等人，均表示没有听到福利化工厂发生爆炸、死伤工人的情况。市安监局将上述核查结果于2014年3月21日报告河北省安监局。

2015年12月25日，因事故当事人在经济赔偿问题上发生纠纷，梁彦岐及其家属向河北省安监局举报该事故情况。接到河北省安监局转来的核查函，沧州市安监局立即对此事故展开复核，经对事故伤者梁彦岐、其妻李维秀、企业股东邵维义等人进行询问，三人均承认2014年2月28日福利化工厂发生事故造成1死1伤属实，李维秀、邵维义承认在第一次事故核查中未如实反映情况。

事故调查组查明，事故发生后，企业负责人邵鹏委托邵维义向王玉香等人打招呼，指使他们隐瞒事故情况。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

经调查询问、技术分析和专家论证，调查组认定本次事故的直接原因为：福利化工厂2#硝化釜内添加的物料因搅拌不匀引起局部剧烈反应，造成釜内瞬间压力增大，部分物料突沸冒出，瞬间增大的压力将连接硝化釜体与釜盖的紧固件崩飞，导致反应釜附近的两名人员被紧固件击伤。

（二）间接原因

1、福利化工厂违反有关安全管理规定，在安全生产许可证为“暂时停产”期间，未经政府安全监管部门审查批复，擅自在夜间生产危险化学品。

2、福利化工厂内部安全生产管理缺失，安全生产隐患排查工作不落实，未开展设备设施的定期检查，安全生产隐患严重。

3、福利化工厂安全生产教育培训不到位，未组织进行日常安全教育培训，相关人员应对故障经验不足。

4、福利化工厂未完成硝化工艺生产装置自动化改造，反应系统未达到安全控制要求。一是未按照有关规定对硝化釜装置安装符合泄爆能力要求的泄爆管或爆破片等紧急排放装置，致使硝化釜反应异常超压时压力得不到及时泄放；二是生产装置设置的混酸紧急停料联锁系统未投入使用，也未设置混酸流量自动调节等自动化控制系统，大大增加了事故风险度；三是只设置了反应釜搅拌停止运转的报警，未设置搅拌电机电流的监控报警，搅拌不匀的状况未能及时发现和纠正。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

1、梁彦岐，福利化工厂主管生产副厂长，违法组织工人进行危险化学品生产，对企业生产中存在的安全隐患未能及时发现并组织整改，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中严重受伤，且积极对事故瞒报情况进行举报，建议不再追究其责任。

（二）对事故相关责任人员的处理建议

2、邵鹏，福利化工厂法定代表人，作为兴济镇福利化工厂主要负责人，未依法履行安全管理职责，在企业停产改造期间违法组织工人生产危险化学品；在事故发生后瞒报事故，并授意他人在第一次核查时提供虚假证言，对此次事故的发生和瞒报负有主要责任。因涉嫌刑事犯罪，建议由沧县公安机关立案查处；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条第一项、第三十八条第二项之规定，建议由沧州市安监局给予其罚款人民币4.6万元的行政处罚。

3.邵维义，沧县兴济镇民主街村主任，中共党员，福利化工厂股东，在市、县安全监管部门开展事故核查时隐瞒事故真相、并指使他人提供虚假证言，对瞒报事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，建议由沧州市安监局给予其罚款人民币2万元的行政处罚。同时依据《中国共产党纪律处分条例》第一百零八条第四项规定，建议由沧县纪委给予其党内警告处分。

（三）对事故发生单位的行政处罚建议

沧州市兴济福利化工厂，违法生产危险化学品，对事故的发生负有主要责任，且瞒报事故情况。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局给予其罚款人民币150万元的行政处罚。同时鉴于该企业安全生产许可证已过期，建议由沧县人民政府予以关闭取缔。

（四）其他建议

李维秀、梁金发、邵维生、于洪杰、王玉香等人在市、县安监部门依法依规开展事故核查时提供虚假证言，其行为违反了《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第（二）款的规定，鉴于发现其违法行为时已超过追究时效，依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第二十二条规定，不再处罚。建议由兴济镇人民政府对上述人员进行批评教育。

六、事故防范和整改措施

（一）福利化工厂要对厂区内所有设备、设施进行全面检查，对于残存的物料应委托有资质、有能力的单位进行妥善处置，对相关设备进行清洗、置换合格后，进行拆除，以彻底消除厂区内的危险源。

（二）沧县人民政府、兴济镇人民政府及有关职能部门要积极督促福利化工厂尽快对厂区内所有的危险化学品废弃物进行处置，并确保在危险化学品废弃物处置过程中不发生任何事故。

（三）沧县人民政府、兴济镇人民政府要加大执法力度，保持“打非治违”的高压态势。要创新工作方式方法，采取加强群众举报奖励等有效等办法，发现并严厉查处夜间生产逃避监管的非法、违法生产经营行为，杜绝此类事故的发生。

（四）县、乡（镇）政府及有关部门要认真吸取事故教训，进一步加强对安全生产工作的组织领导，强化责任，认真整治企业安全生产中的突出问题，发现企业存在重大隐患，要采取得力措施，坚决予以治理，有效防范和坚决遏制各类事故的发生。