2018年6月30日，G30连霍高速公路瓜州服务区发生一起3人中毒事故，造成1人当场死亡、1人经抢救无效于当日死亡、1人抢救无效于7月12日死亡。

    事故发生后，市委、市政府领导高度重视，做出重要批示、指示，要求瓜州县政府全力以赴救治伤者，安抚家属，维护好社会稳定大局，市卫计委、安监部门派人赴现场指导医疗救治和事故调查处理工作，瓜州县政府第一时间启动应急预案，组织抢险救援，依法成立了瓜州县政府G30连霍高速公路瓜州服务区“6.30”安全事故调查组，开展了医疗救治、善后处理、事故调查工作。鉴于本起事故伤亡人员增加、事故升级的实际，为进一步查明事故原因，划分事故责任，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，于7月16日成立了由市政府副秘书长、办公室主任朱建军任组长，市安监局局长李君堂、市纪委常委监委委员魏志强、瓜州县政府副县长白振林任副组长，安监、公安、交通、建设、环保、人社、工会有关负责同志组成的“酒泉市政府G30连霍高速公路瓜州服务区‘6.30'较大生产安全事故调查组”（以下简称事故调查组），事故调查组下设综合协调组、管理取证调查组、技术调查分析组，并聘请化工、建筑、工贸等方面安全专家参与，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定、事发前作业过程模拟再现后，经专家组分析论证、调查组会议讨论，形成了事故技术调查分析报告和管理取证调查报告，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

    一、事故发生单位概况及相关人员情况

   （一）甘肃华运高速公路服务区管理有限公司

    1、公司基本概况：甘肃华运高速公路服务区管理有限公司，是甘肃省高速公路服务有限公司2008年1月28日在兰州注册成立的子公司，注册资本1000万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人马文波。公司持有甘肃省工商行政管理局颁发的《工商营业执照》（统一社会信用代码916200006708103797），营业期限：2008年1月28日至2028年1月27日。经营范围：高速公路服务区的管理服务；经济信息咨询服务；代理发布国内、外各类广告；商品的批发与零售（国家限制的除外）；餐饮（仅限分支机构凭有效许可证经营）、物业管理；车辆租赁；设备租赁(依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可经营)。公司在全省下设若干个服务片区，其中瓜州服务区隶属柳园片区管辖。

    2、管理人员情况：法定代表人马文波，于2009年9月5日取得《注册安全工程师执业资格证书》（编号：0086614）。分管安全生产副经理母海燕、柳园片区主任王东、瓜州服务区经理李明杰，均无相关必威体育官方网站 安全培训合格证明材料。

地址：甘肃省兰州市城关区萃英门49号。

   （二）甘肃通美生态环保工程有限公司

    1、公司基本概况：甘肃通美生态环保工程有限公司，是甘肃省高速公路服务有限公司，于2013年9月6日在兰州注册成立的子公司，注册资本1000万元人民币，公司类型为有限公司，法定代表人骆天吉（2018年1月31日由胡志宏变更为骆天吉）。公司持甘肃省工商行政管理局颁发的《营业执照》（统一社会信用代码916200000767970608），营业期限：2013年9月6日至2033年9月5日。经营范围：承揽各种公路、市政道路、桥梁、隧道、轨道交通沿线声屏障设计、施工及咨询；承揽各种园林、公路绿化设计、施工及养护管理工程；承揽公路沿线附属设施污水处理及净化、大气污染综合防治及技术研究；从事道路生态开发与恢复，园林绿化苗木、花卉、盆景、草坪的培育、生产和经营，园林绿化技术咨询、培训和信息服务（不含中介）、园林机械及生态环保设备的批发零售（凡涉及行政许可或资质经营项目，凭有效许可证、资质证经营）。公司持有甘肃省建设厅颁发的：（1）《安全生产许可证》（编号：（甘）JZ安许证字【2017】620103167），主要负责人胡志宏，许可范围：建筑施工，有效期：2017年5月31日至2020年5月30日，（2）《建筑业企业资质证书》（编号：D362028235），资质类别及等级：环保工程专业承包叁级，有效期至2021年8月29日。

    2、管理人员情况：法定代表人骆天吉，未取得建筑必威体育官方网站 管理资质证书。副经理林世坤持有甘肃省人力资源和社会保障厅颁发的《职业资格证书》（编号：甘职中资字6389291）。

    地址：甘肃省兰州市城关区东岗东路277号。

   （三）甘肃中和环保科技工程有限公司

    1、公司基本概况：甘肃中和环保科技工程有限公司，于2014年8月15日在酒泉注册成立，注册资本500万元人民币，公司类型为有限责任公司(自然人独资)，法定代表人张水和。公司持有肃州区工商行政管理局颁发的《营业执照》（统一社会信用代码：91620902316053192A），经营范围：废水、废气、固体废物的自动连续监测运营及防尘脱硫；环境治理；环境工程、水污染治理工程、大气污染治理工程、环境治理工程施工；水处理设备、除尘设备、环保设备、中水回用设备、净水设备、油烟净化设备、废气治理设备的生产、销售；环境突发事件应急预案编制、排污核定报告编制。公司持有甘肃省环境保护产业协会颁发的《甘肃省环境污染防治工程资质证书》（证书编号：GWFZ2015-13),资质等级：环境工程:水污染治理、大气污染防治（甲级），有效期限：2015年05月26日至2018年05月25日。持有《污染治理设施运行服务能力评价证书》（证书编号：甘运评2-1-004、2-2-004），评价类别与级别：生活污水和工业废水处理二级，有效期限：2016年1月13日至2019年1月12日；2017年1月13日年检，2018年未年检。

    2、管理人员情况：法定代表人张水和，未取得相关必威体育官方网站 管理资质证书。施工负责人田建锋，持有水利部必威体育官方网站 技能鉴定指导中心颁发的《职业技能鉴定证书》（证书编号：06510000000301380），职业（工种）：环境治理工，参加环境保护部环境工程评估中心组织的第十三期（甘肃）建设项目环境监理培训班，考试合格（证书编号：ZHB-（J）-2016-013-072）。持有甘肃省人力资源和社会保障厅颁发的《职业资格证书》（甘职定初字：5299260）。技术负责人李小明，吉林化工学院环境工程专业工学学士，参加环境保护部环境工程评估中心组织的第十三期（甘肃）建设项目环境监理培训班，考试合格（证书编号：ZHB-（J）-2016-013-045）。临聘人员王涛涛，无安全培训记录及相关作业资质证书。

    地址：甘肃省酒泉市肃州区光明大厦7楼716号。

    二、项目建设和安全生产监管情况

    (一)项目基本情况

    2017年6月11日，甘肃华运高速公路服务区管理有限公司技术人员，在检查瓜州县服条区污水处理设施现场时，发现瓜州服务区现有污水处理设备和运行管理出水水质无法达标排放，决定对服务区污水处理系统进行修缮。主要建设内容：土建改造施工、清淤、设备采购、安装调试、验收合格前水质抽样、送检、培训、售后服务及技术咨询（含清淤、原设施拆卸、处置等附属工程，但不包括引入和引出污水处理站的给排水管道工程、绿化及消防等公用工程）。2017年10月13日，甘肃华运高速公路服务区管理有限公司与甘肃通美生态环保工程有限公司签定《瓜州停车区污水处理系统修缮工程合同书》（合同编号ZLB－2017－20170032），合同价款21．25万元；同时签定《廉政合同》、《工程施工安全责任合同》。2017年11月22日，甘肃通美生态环保工程有限公司与甘肃中和环保科技工程有限公司签定《瓜州停车区污水处理系统修缮工程合同》（合同编号TMHB－YY－20170010），合同价款18．24万元，同时签定了《瓜州停车区污水处理系统修缮工程安全生产合同》。工程转包后原定工期由60天缩短为40天，工程内容不变。

    2017年12月1日，甘肃华运高速公路服务区管理有限公司与甘肃通美生态环保工程有限公司针对瓜州停车区污水处理系统修缮工程进行了安全技术交底并在记录上签字。2017年12月5日甘肃华运高速公路服务区管理有限公司瓜州服务区负责人李明杰与甘肃通美生态环保工程有限公司安全员王俊凯针对瓜州停车区污水处理系统修缮工程进行了安全技术交底并在记录上签字。该工程于2017年12月5日开工，因天气原因12月25日停工；2018年4月7日再次开工，2018年4月26日完工。2018年6月15日，甘肃华运高速公路服务区管理有限公司、甘肃通美生态环保工程有限公司、甘肃中和环保科技工程有限公司三方相关人员对瓜州服务区污水处理系统修缮工程进行了交工验收，验收意见为合格。

   （二）安全生产监管情况

    按照《安全生产法》《公路法》《甘肃省安全生产条例》《甘肃省高速公路管理条例》《甘肃省高速公路服务区管理办法》（试行）等法律法规规定，甘肃高速公路管理局负责全省高速公路必威体育官方网站 安全监管工作，在酒泉辖区下设有酒泉高速公路管理处、敦煌高速公路管理处两个派出机构。敦煌高速公路管理处下辖敦煌、瓜州、柳园、马鬃山4个收费管理所，瓜州收费管理所负责柳园片区安全监管工作。

•     瓜州高速公路收费管理所：未按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公路法》《甘肃省安全生产条例》《甘肃省高速公路管理条例》《甘肃省高速公路服务区管理办法》（试行）及《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》履行必威体育官方网站 安全生产监督管理“三管三必须职责，对服务区污水处理设施及其修缮工程、施工现场等重点部位监管缺失，事故发生后参与事故应急救援行动迟缓。从管理资料看：瓜州高速公路收费管理所2018年以来每月对瓜州服务区检查一次、通报一次，工作做到了闭环管理，但对年度责任书规定检查的停车区各类公共设施、设备检查记录中没有涉及到污水处理系统及设施检查情况，监督检查未做到全覆盖。未督促服务区开展风险分类辨识、隐患排查治理双重预防机制建设工作。

•     甘肃省敦煌高速公路管理处：未按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公路法》《甘肃省安全生产条例》《甘肃省高速公路管理条例》《甘肃省高速公路服务区管理办法》（试行）及《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》履行必威体育官方网站 安全生产监督管理“三管三必须”职责，指导服务区开展风险分类辨识、隐患排查治理双重预防机制工作不到位，对服务区污水处理设施及其修缮工程、施工现场等监督检查不到位，重点部位监管缺失，事故发生后参与事故应急救援、配合事故调查工作行动迟缓。

      三、事故发生经过及救援情况

     （一）事故发生经过

      2018年6月30日9时40分许，甘肃中和环保科技工程有限公司施工负责人田建锋、技术负责人李小明和临时雇工王涛涛3人来到瓜州服务区，在未告知服务区管理人员，未索取污水处理系统围栏大门钥匙的情况下，从污水处理系统围栏抽起栏杆（1根）处进入污水处理系统运行区域，用携带的角磨机切断沉淀池口3根钢筋护栏，将调节池内污水泵由钢筋护栏预留孔提出，放入沉淀池将沉淀池内污水抽入调节池。之后，将污水泵由沉淀池提出，放置在沉淀池东侧。李小明、王涛涛2人进入沉淀池内，检查污泥气提装置运行情况，田建锋在污水处理系统围栏内守候。

      11时40分许，在污水处理系统外、服务区卫生间南侧实施其它作业的瓜州服务区工作人员王正元、赵县安、李元柱听到污水处理系统围栏内有人呼喊“救命”急忙赶赴过去，从围栏的抽起栏杆处进入现场，王正元看到田建锋已准备下池救人，随即到服务区找了根绳子返回现场，就看到已经进入池内的田建锋头一歪倒了下去，叠躺在池内人员身上，王正元立即将找来的绳子挽了个绳扣扔下去套在田建锋向上扎起的脚上，和其他前来施救的人员将其救出池口，采取压胸、掐人中、搓背等施救措施急救。

     （二）事故救援情况

      11时51分、11时54分，瓜州县消防大队、瓜州县医院急救中心相继接到服务区负责人李明杰打来的求救电话。12时09分瓜州县消防大队人员到达事故现场，先将2具高压空呼瓶吊入池内进行气体置换，为池内人员提供新鲜空气以争取救援时间，随后由装备齐全的消防人员下池，先后救出面部向上挣扎的王涛涛和面部向下栽倒在泥水中的李小明。此时，被救出池外的王涛涛还在地上呻吟、扭动，赶到现场的瓜州县120急救中心急救人员对李小明检查后已无生命体征当场死亡，随之将李小明送往瓜州县医院太平间，将王涛涛、田建锋送至瓜州县人民医院抢救。17时20分田建锋经抢救无效死亡，王涛涛经瓜州县人民医院救治后转至酒钢医院、酒泉市人民医院持续救治，于7月12日救治无效死亡。

     （三）事故发生时间及地点

      事故发生时间:2018年6月30日11时40分。

      事故发生地点：G30连霍高速公路瓜州服务区（南区）污水处理系统沉淀池内。

      四、事故造成的人员伤亡及经济损失

     本起事故共造成3人死亡，直接经济损失395.576万元。死亡人员如下：

    五、事故发生的原因及事故性质

   （一）直接原因

    作业人员违规进入硫化氢超标的沉淀池作业，硫化氢中毒是导致事故发生的直接原因。

   （二）间接原因

    1、危险作业审批管理制度不落实，甘肃中和环保科技工程有限公司3名作业人员违反有限空间“先通风、再检测、后作业”的规定，冒险入池作业是导致事故发生的主要原因。

    2、甘肃中和环保科技工程有限公司安全培训教育不到位，从业人员安全意识淡薄，安全betway必威官方网站 及防护能力欠缺，盲目施救是导致事故扩大的主要原因。

    3、项目层层转包、以包代管，企业安全生产主体责任落实层层递减，是导致事故发生的重要原因。

    4、建设单位、承包单位对发包项目安全生产工作统一协调、管理不力，现场管理缺失，是导致事故发生的重要原因。

    5、企业安全投入不足，安全技防、人防、物防措施不落实，是导致事故发生的原因之一。

    6、应急管理责任和应急演练不落实，应急物资储备欠缺，服务区从业人员应急能力和应急betway必威官方网站 不足，是导致事故扩大的原因之一。

   （三）事故性质

    经调查认定，G30连霍高速公路瓜州服务区（停车区）“6.30”事故是一起较大生产安全责任事故。

    六、对事故单位、人员责任认定及处理建议

   （一）相关责任人员责任及处理建议

    “6.30”事故是甘肃中和环保科技工程有限公司施工负责人田建锋、技术负责人李小明违反有限空间“先通风、再检测、后作业”规定，带领、指挥作业人员王涛涛冒险作业导致事故发生，田建锋盲目施救致事故扩大的典型生产安全责任事故。鉴于涉嫌负有刑事责任的管理人员田建锋及负有直接责任的李小明、王涛涛已在事故中身亡，不再追究其责任。其他相关责任人员责任认定及处理建议如下：

    1、张水和，中共党员，甘肃中和环保科技工程有限公司法定代表人。未落实主要负责人安全生产工作职责，对施工项目安全疏于管理，未为作业人员配备有限空间作业的相关检验检测设备及劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（二）（三）（四）（五）项规定，对事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项规定，建议给予其上年收入百分之四十的行政处罚，共计人民币23760元。

    2、李明杰，中共党员，甘肃华运高速公路服务区管理有限公

司瓜州服务区经理。未正确履行安全生产管理职责，贯彻落实安全生产法律法规和公司安全规章制度不到位，对服务区外来施工人员疏于管理，安全隐患排查、整改未做到全覆盖，应急处置不力，安全培训和检查流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）（六）（七）项、第四十三条第一款规定，对事故发生负有直接管理责任，建议甘肃华运高速公路服务区管理有限公司依法给予撤职处分。

•     王东，中共预备党员，甘肃华运高速公路服务区管理有限公司柳园片区主任。未正确履行安全生产管理职责，对下属单位业务指导不力，督促检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）（七）项、第四十三条第一款规定，对事故发生负有主要管理责任，建议由甘肃华运高速公路服务区管理有限公司依法给予降级处分。

      4、林世坤，中共党员，甘肃通美生态环保工程有限公司副总经理。负责瓜州服务区污水处理系统修缮工程项目管理工作，对转包工程审核把关不严，履行安全生产统一协调、管理职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条和《甘肃省安全生产条例》第七条第二款规定，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全法》第一百条第一款规定，建议给予其行政处罚人民币20000元。

      5、母海燕，中共党员，甘肃华运高速公路服务区管理有限公司副总经理。分管公司安全生产工作，未正确履行安全生产分管领导职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促检查下属单位安全生产工作不力，对承包单位转包工程监督管理失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和《甘肃省安全生产条例》第七条第二款规定，对事故发生负有重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，建议给予其行政处罚人民币10000元。

      6、对这起事故负有安全管理职责的甘肃华运高速公路服务区管理有限公司、甘肃通美生态环保工程有限公司其他相关涉案人员，由其所在公司按照《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故报告和调查处理条例》和公司安全管理制度相关规定，进行严肃处理，并将处理结果报酒泉市安委会备案。

      7、对履行职责不到位、负有安全必威体育官方网站 监管职责的甘肃省高速公路管理局、敦煌高速公路管理处、瓜州高速公路收费管理所相关责任人由省交通厅按照人事管理权限依法依规查处。

     （二）相关责任单位责任及处理建议

      1、甘肃中和环保科技工程有限公司，履行安全生产企业主体责任不到位，公司内部管理混乱，安全管理制度不健全，危险作业审批管理制度缺失；未按规定配备专（兼）职安全管理人员；安全培训教育不到位，员工安全防范意识淡薄；未签订劳动合同，安全生产投入不足，未配备劳动安全防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第二十条第一款、第二十一条第二款、第二十四条第一款、第二十五条第一、四款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条、第四十四条、第四十八条和《甘肃省安全生产条例》第二十八条第一款相关规定，对事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议给予其行政处罚，共计人民币50万元。

      2、甘肃通美生态环保工程有限公司，对转包单位的安全生产条件审查把关不严。建议由甘肃省高速公路服务有限公司对其进行约谈，并责令作出书面检查。

      3、甘肃华运高速公路服务区管理有限公司未落实对相关单位安全生产统一协调管理职责。建议由甘肃省高速公路服务有限公司对其进行约谈，并责令作出书面检查。

      4、瓜州县政府履行安全生产属地监管责任不到位，建议在全市范围内通报，并向市政府作出书面检查。

      七、防范措施建议

      针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出以下防范措施:

     （一）深刻汲取教训，夯实基层基础。各县（市、区）、各必威体育官方网站 管理部门、各有关单位要认真汲取“6.30”事故教训，举一反三查，查缺补漏，严格按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”原则落实必威体育官方网站 和属地安全监管责任。要进一步加强对中央、省属驻酒单位安全生产监督检查、指导协调工作，督促协调社会各界共同做好辖区安全生产工作。

     （二）依法落实责任，加强安全管理。甘肃省高速公路服务有限公司及其下属单位，要依法履行安全生产管理职责，进一步建立健全安全生产责任体系，完善安全生产管理制度、明细各级安全生产权责清单，确保各项工作权责一致、有序运行。要切实加强外包单位安全管理，规范签订安全生产管理协议，履行好安全生产统一协调管理职责，定期开展安全检查，及时排查整治各类安全隐患，严厉打击和杜绝各类“三违”作业行为，确保安全生产。要进一步加强应急管理体系建设，制定切实可行的应急预案，抓好应急队伍建设和应急物资准备，确保应急处置工作有力、有序、有效。

     （三）强化风险管控，堵塞管理漏洞。各有关事故责任单位，要深刻认识有限空间作业的危险性，建立完善危险作业审批管理制度，严格危险作业审批流程管理。要强化作业现场“先通风、后检测、再作业”规定落实，确保危险作业行为安全受控。要切实加大安全投入，强化人员培训、风险辨识、应急演练、视频监控、劳动防护措施落实，补齐安全生产短板，提高安全生产保障和应急救援能力，严防此类事故发生。