2017年8月4日，在朝阳区高碑店地区大黄庄桥西南侧绿地树林内发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约260万元（含赔付死者家属185万元）。

接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。

一、基本情况

（一）事故涉及相关单位情况

北京方州苑装饰有限公司，法定代表人田芳海，注册资金：100万元，公司类型为有限责任公司，注册住所为：北京市西城区南纬路4号（京都经纬宾馆113室），经营范围：专业承包；室内装饰设计。经查询市住建委网站，该单位无建筑施工资质。

北京北排建设有限公司，法定代表人石磊，注册资金：10000万元，公司类型为有限责任公司(法人独资)，注册住所为：北京市丰台区梅市口路59号1幢101室，经营范围：施工总承包；专业承包；工程技术咨询；劳务分包；工程勘察设计等项。该公司具有市政公用工程施工总承包贰级资质。

（二）事故涉及合同签署情况

2017年5月5日，王萍（个人、北京方州苑装饰有限公司法定代表人田芳海之妻）代表富华置地有限公司与北京北排建设有限公司就富华产业园科研、车间外部排水工程进行了接洽，6月29日，北京北排建设有限公司单方在《富华产业园科研、车间外部排水工程施工合同》（以下简称施工合同）上加盖合同专用章和法人印章，后由王萍将施工合同交给富华置地有限公司招采部进行合同审批。7月25日，富华置地有限公司以北京富华丽紫檀木宫廷工艺品有限公司名义在施工合同上加盖公章和负责人签名。

2017年6月中旬，北京博建工程监理有限公司单方在《富华产业园科研、车间外部排水工程监理合同（以下简称监理合同）上加盖合同专用章和法人印章，后交由富华置地有限公司招采部。7月14日，富华置地有限公司以北京富华丽紫檀木宫廷工艺品有限公司名义在监理合同上盖章和委托代理人签字，至此双方合同签署完毕生效。单位法定代表人李德全负责全面管理工作。

（三）事发工程施工情况

经调查，在三方公司未正式签署施工合同、监理合同前，王萍让田芳海以北京北排建设有限公司的名义进行工程施工。7月中旬，田芳海组织本单位工人施工完毕。事发前期雨水较多，为顺利完成工程验收通水，北京方州苑装饰有限公司安排工人进行井内清淤作业。

二、事故经过

2017年8月4日，北京方州苑装饰有限公司法定代表人田芳海安排带班人员李双来（男、50岁、河北人）带领9名工人在大黄庄桥西南侧绿地树林内进行污水井清淤作业。14时许，王增财（男、51岁、黑龙江人）下井后失去联系，李双来随即下井救援，后亦失去联系。现场其他作业人员听见呼救声后查看，井下二人均没有回应，立即拨打急救电话并报警。消防官兵到场将二人救出后，急救人员确认二人均已死亡。

经查，死者李双来、王增财二人为北京方州苑装饰有限公司工人，李双来为班长（有劳动合同、工伤保险）、王增财为临时用工（有商业保险）。

北京盛唐司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（京盛唐司鉴所[2017]病鉴字第682号）鉴定意见为：“不排除王增财因缺氧内窒息而死亡”。

北京盛唐司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（京盛唐司鉴所[2017]病鉴字第683号）鉴定意见为：“不排除李双来因缺氧内窒息而死亡”。

三、事故原因分析和性质

根据调查情况,结合尸检报告结论，调查组综合分析认定：

（一）事故的直接原因

1.王增财、李双来违章作业是造成事故的直接原因。

经查，污水井清淤属有限空间作业。王增财在没有对污水井内有毒有害气体进行检测的情况下，下井作业，违反了《北京市有限空间作业安全生产规范（试行）》第五条：“实施有限空间作业前，生产经营单位应严格执行“先检测，后作业”的原则，根据作业现场和周边环境情况，检测有限空间可能存在的危害因素。未经检测，严禁作业人员进入有限空间。”的规定，属违章作业。

李双来在没有佩戴任何防护用品的情况下盲目施救，违反了《北京市有限空间作业安全生产规范（试行）》第十八条：“有限空间发生事故时，监护者应及时报警，救援人员应做好自身防护，配备必要的呼吸器具，救援器材，严禁盲目施救，导致事故扩大。”的规定，也属违章作业。

2.北京方州苑装饰有限公司法定代表人田芳海，作为本单位主要负责人，未依法履行安全生产法定职责，未及时发现并消除王增财、李双来违章作业的生产安全事故隐患，是造成事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.北京方州苑装饰有限公司作为实际施工单位，未依法对工人进行安全生产教育和培训，致使现场工人安全生产意识淡漠，未掌握有限空间作业必要的安全生产betway必威官方网站 ，是造成事故的间接原因。

2. 北京北排建设有限公司作为施工合同的签署单位，在6月29日签署合同后至8月4日期间，未对工程进展进行跟踪管理，未组织项目管理机构，未派人实地勘查现场，安全生产责任制未明确此项目的责任人员、责任范围，造成对项目的失管失控，是导致事故发生的间接原因。

3.北京博建工程监理有限公司法定代表人李德全，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未组织建立合同跟踪落实的管理机制，岗位人员责任范围不清晰，监理工作介入不及时，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）王增财、李双来违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于王增财、李双来已死亡，不再追究其责任。

（二）北京方州苑装饰有限公司法定代表人田芳海，负责单位全面的管理工作。田芳海未建立健全安全生产责任制、未制定安全生产规章制度和相关操作规程、未依法设置安全生产管理机构、未向从业人员配备符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，作为主要负责人未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有直接管理责任，事发后公安机关已对其进行刑事拘留。

（三）北京方州苑装饰有限公司法定代表人田芳海，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除王增财、李双来违章作业的生产安全事故隐患，导致事故发生。田芳海的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予田芳海处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（四）北京方州苑装饰有限公司作为实际施工单位，未对工人进行安全生产教育和培训，致使现场工人安全生产意识淡漠，未掌握有限空间作业必要的安全生产betway必威官方网站 ，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予北京方州苑装饰有限公司罚款的行政处罚。

（五）北京北排建设有限公司作为施工合同的签署单位，未对工程进展进行跟踪管理，未组织项目管理机构，未派人实地勘查现场，安全生产责任制未明确此项目的责任人员、责任范围，未派人员实地勘查施工现场，未根据单位生产经营活动特点对事发施工现场安全生产状况进行经常性检查，导致事故发生。其行为违反了《北京市安全生产条例》第三十七条第一款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予北京北排建设有限公司罚款的行政处罚。

（六）北京博建工程监理有限公司法定代表人李德全，作为本单位在主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未组织建立合同跟踪落实的管理机制，岗位人员责任范围不清晰，监理工作介入不及时，导致事故发生。李德全的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予李德全处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

五、建议和措施

（一）北京方州苑装饰有限公司，应依法取得相应资质后方可承接施工工程。各级管理人员，要依法对工人加强安全教育培训，严格按照有关法律、法规加强对施工现场的安全管理，加大监督检查力度和频次，及时发现并消除各类安全隐患。

（二）北京北排建设有限公司，要依法完善和健全本单位的各项规章制度，明确岗位责任，针对事故中存在的问题要加强管理，制定有针对性的检查措施并加以落实，并对事故中有责任的管理人员进行内部处理。

（三）北京博建工程监理有限公司要组织建立合同跟踪机制，完善安全生产责任制，要进一步落实岗位人员的职责，划清责任范围，监理工作要早介入，杜绝此类事故再次发生。

（四）事故相关单位要从事故中汲取教训，同时要对本单位在事故中其他负有安全管理责任的人员进行内部处理，并将处理意见报区事故调查组。