2021年10月22日，位于石岩街道塘头社区深圳市中天元实业有限公司宝安分公司发生一起窒息死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位概况

　　深圳市中天元实业有限公司宝安分公司（以下简称中天元宝安分公司），成立日期：2009年12月31日，负责人蒋小波；统一社会信用代码：91440300699094484T，主体类型：有限责任公司分公司，注册地址：深圳市宝安区石岩街道塘头社区塘头居委宝石路2号；经营范围：商品混凝土的生产和销售。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年10月22日18时许，中天元宝安分公司一号生产线操作员姚洁威在作业过程中发现4号砂仓的漏斗输砂口不上料，随后其使用对讲机通知普工潘伦国前往涉事砂仓疏通该输砂口。约10分钟后，该漏斗输砂口已疏通，生产线正常输砂；19时许，操作员姚洁威通过操作室的监控视频发现一号生产线的带式输送机上有一顶安全帽和一只水鞋，便马上通知了机修员吴志军去一号生产线的尾端查看情况。在确认该顶安全帽是潘伦国的之后，公司组织人员在搅拌站内进行搜寻。19时20分许，参与搜救的人员使用铁锹在涉事砂仓铲砂发现了潘伦国捅料的铁棍，最终搜救人员发现了潘伦国被掩埋在漏斗输砂口的上方。经查：

　　1. 事发位置位于中天元宝安分公司的4号砂仓内，经现场勘验测得该砂仓的高度约3.37米，宽度约4.70米，长度约为11.85米；砂仓底部有两个漏斗输砂口，漏斗输砂口上方设置有钢筋防护栏，每个钢筋格的长宽约为0.20米。

　　2. 死者潘伦国为公司普工，其作业内容主要是负责搅拌站内的卫生清理，以及根据生产操作员的通知，将易堵塞的漏斗输砂口进行疏通。死者捅料的作业工具为一根长约2.45米的铁棍，其日常捅料的作业方式是站在漏斗输砂口上方（砂堆上）使用铁棍捅漏斗输砂口处易结块的砂子。公司生产部经理、安全主任对死者日常捅料的作业方式知情。

　　3. 涉事砂仓的漏斗输砂口开关由一号生产线的操作台控制，事故发生时一号生产线未停机，漏斗输砂口呈张开状态。

　　4. 中天元宝安分公司在2021年多次组织员工召开安全教育培训会议、安全警示会，每日召集员工开班前十分钟提示教育早会；已对必威体育官方网站 主管部门检查出的安全隐患问题逐一落实整改；组织开展了搅拌站的安全风险辨识（评估）及隐患排查工作，但未辨识、排查到员工进入砂仓漏斗输砂口捅料的作业方式及作业环境存在事故隐患。

　　5. 中天元宝安分公司对作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的作业方式及作业环境的风险辨识不足，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。

　　6. 中天元宝安分公司负责人蒋小波履行安全生产管理职责不到位，未组织制定作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的安全操作规程；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，公司生产副总代玺组织人员使用铁锹铲砂，并同时拨打了110报警电话和120急救电话。约20分钟后，参与救援的人员将潘伦国从砂仓底部拉出至地面。经120现场医护人员确认潘伦国已无生命体征。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0199号）的鉴定意见为：死者潘伦国符合遭泥沙掩埋致窒息死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者潘伦国，男，49岁，河南省新县人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失约人民币45万元（未包含死者潘伦国的工伤保险赔偿金）。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　潘伦国安全意识淡薄，冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料，不慎陷入砂堆后被掩埋导致其窒息死亡。

　　（二）间接原因

　　1. 中天元宝安分公司对作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的作业方式及作业环境的风险辨识不足，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。

　　2. 中天元宝安分公司负责人蒋小波履行安全生产管理职责不到位，未组织制定作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的安全操作规程；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，石岩街道塘头社区深圳市中天元实业有限公司宝安分公司“10·22”窒息死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　中天元宝安分公司对作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的作业方式及作业环境的风险辨识不足，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1.中天元宝安分公司负责人蒋小波履行安全生产管理职责不到位，未组织制定作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的安全操作规程；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，应对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.潘伦国安全意识淡薄，冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料，不慎陷入砂堆后被掩埋导致其窒息死亡，应对本起事故负直接责任，鉴于其死亡，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门监督管理情况

　　（一）宝安区住房和建设局（以下简称区住房建设局）：

　　2021年以来，区住房建设局相继制定并印发14份安全生产文件通知，对全区26家预拌混凝土企业的安全生产提出了具体要求和工作指引。开展联合检查1315人次，现场检查搅拌站632家次。通过视频连线随机抽查企业安全管理人员在岗情况42次，抽查关键岗位人员713人次。下发检查、巡查意见书和责令整改通知书181份，督促企业排查、整改安全隐患724项。组织企业排查隐患1869项，已整改隐患1869项。组织第三方机构对企业开展设柴油加油装置安全风险评估及安全生产隐患排查整治，共排查搅拌站安全隐患876项，均已督促企业整改闭合。根据文件要求组织了全区26家企业针对重点生产领域开展多项整治。联合相关职能部门对企业自设柴油加油点开展清理整治工作，将自设柴油加油点全面关停，同时组织企业开展了59场各类应急演练。

　　2021年1—10月期间，区住房建设局对事故单位下发了安全类工作文件通知14份、召集该站点负责人和安全管理人员参加必威体育官方网站 安全会议7次、必威体育官方网站 安全事故警示会4次，现场检查搅拌站点25次，视频抽查安全管理人员在岗情况29次，向企业下发检查、巡查意见书8份，收回整改报告8份，督促该企业及时落实问题整改。

　　（二）宝安区石岩街道办事处（以下简称石岩街道办）：

　　2021年1月，石岩街道执法队对事故单位违法搭建问题依法发出《行政处罚告知书》1份、《行政处罚决定书》1份、《限期拆除公告》1份、《催告书》1份。

　　石岩街道城建办按照必威体育官方网站 管理要求，2021年共出动54人次，对辖区搅拌站进行了全覆盖检查，共发现安全隐患11处，均已完成整改；发现扬尘污染6起，全部整改。

　　石岩街道主要领导主持召开了关于事故单位的清退工作协调会议，成立了清退专项工作领导小组，对清退工作进行了具体分工和部署。塘头社区工作站及网格多次对事故单位进行安全巡查，并积极沟通推进清拆工作落实。石岩街道应急管理办公室（安监部分）根据清退整治分工，先后多次对事故单位组织开展了安全检查整治行动。

　　七、防范和整改措施

　　（一）中天元宝安分公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实本单位安全主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强本单位安全生产管理，建立、健全安全生产视频监控专人巡查制度，严格落实必威体育官方网站 主管部门印发的安全生产文件规定，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　2. 加强对员工的安全教育和培训，提高员工的安全意识。

　　3. 本单位主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行，加强对危险作业区域的现场管理，杜绝类似事故的发生。

　　（二）区、街道以及必威体育官方网站 监管部门应以此为戒，进一步加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育力度，防范此类事故的再次发生。