2017年12月1日15时许，鼎湖区永安镇贝水工业园区内的广东中宏创展陶瓷有限公司原料车间喷淋池发生一起窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失102万。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受区人民政府委托，区安监局牵头会同市公安局鼎湖分局、市环保局鼎湖分局、永安镇政府、区监察局、区人社局、区总工会等单位组成调查组，并邀请区检察院派员参加调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下：

经调查组认定，鼎湖区“12·1”窒息死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

一、涉事单位情况

（一）单位基本情况

广东中宏创展陶瓷有限公司（以下简称“中宏陶瓷公司”）成立于2005年5月24日，法定代表人：冼某潮，持有效《营业执照》，统一社会信用代码：91441203776210056Q，注册资金叁仟万元，经营范围：生产、销售，建筑陶瓷制品、卫浴制品及水暖器材和陶瓷原料。该公司位于肇庆市鼎湖区永安镇贝水经济开发区，现有员工200人。因公司法定代表人冼某潮常年在外，2013年1月1日起任命林某生为生产经营单位主要负责人，刘某珍为专职安全生产管理员。

（二）事故设备情况

发生事故的地点位于中宏陶瓷公司喷淋塔，属环保设施，2013年4月由佛山市环境工程装备有限公司设计安装，同年9月初设计完成，9月15日通过肇庆市鼎湖区环保局验收合格并正式投入使用,维护保养均在有效期限内。喷淋塔高约6米，顶层是约80㎡平面露台，共有A、B、C、D四个喷淋塔废气处理操作井。每个井口呈圆形，宽60CM，每个井口上方均有一块80*80CM的方块瓷砖盖板，经检测，每块瓷砖承重50公斤左右。每个井深约3米，底部有积水，水深50CM，水温约45℃，井底间相通，为密闭空间，井内空气稀薄。井口边放有两支喷枪，喷枪固定在井口铁制防护架的下方。铁制防护架为正方形，长1.3米，高0.2米，间距为5厘米。

（三）事故相关项目工艺流程

发生事故的喷淋塔是一套对生产陶瓷产生的二氧化硫和颗粒物回收沉淀的设备，酸雾废气与氢氧化钠吸收液进行充分接触吸收和净化，酸雾废气经过净化后，经过填料层（主要成分是烧碱与熟石灰），再经除雾板脱水除雾后由风机排入大气。吸收液在塔底经水泵增压后在塔顶喷淋而下，最后回流到塔底再循环使用，从而达到除尘脱硫、净化空气的目的。喷淋塔运行一段时间后，当液体沿填料层向下流动时，有时会出现杂质堵塞影响除尘效果，因此喷淋塔沉淀池及喷枪每天要将杂质定期排放。排放时，需拧开喷枪，注入润滑油，用铁丝伸进喷枪把里面的杂质清理干净，排除故障，直到有清水排出为止。为防止机修人员在清理杂质时吸入二氧化硫，操作时需正确佩戴适当的防护服、手套和护目镜或面具等劳保用品。

（四）事故现场情况

发生事故后，入口处的操作井口敞开，井口边有扳手、螺丝刀等工具，原本覆盖在井口上的瓷砖碎裂在井底，架在上面的防护架被移开放到距A井口约1.5米处。现场没有张贴警示标志及对喷淋池进行维护的操作规程等。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年12月1日15时许，机修工李某如常对喷淋塔的喷淋池进行养护。李某移开A井口上的铁制防护架，直接站在了盖在上面的瓷砖，拧开喷枪清理。突然，瓷砖断裂，李某从A井口掉进了喷淋池井底。

（二）事故应急救援及善后情况

15时20分左右，当班班长罗某海巡查至喷淋塔，发现喷淋池操作井口敞开，周边有断裂的瓷砖碎片，井口边有维修工具，马上拨打李某电话不在服务区内，发现李锋已掉入喷淋池内。罗某海立即通知公司部门领导，并停止喷淋塔运作，组织现场工作人员开展救援工作，同时拨打120急救电话。15时40分，救援人员将李某从喷淋池底部的抬出，并将其抬上在一旁等候的120救护车上。17时30分永安镇人民医院后宣布李某经抢救无效死亡，死亡诊断书上出具的死亡原因为窒息死亡。经查，李某出事当天并没有按照要求佩戴劳保用品。

永安镇政府、区安全监管局、市公安局鼎湖分局等部门接报后立即安排人员到现场核查事故情况，将有关情况按规定上报。同时区安全监管局责令中宏公司暂时停止使用喷淋塔设施设备，开展全面排查并组织安全专家对事故原因进行现场调查和处置分析。

经评估，该事故信息报送渠道通畅，在应急处置过程中，各单位响应程序正确，家属得到了赔偿，社会稳定。

三、人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：李某，男，1972年出生，广西壮族自治区博白县人。

四、直接经济损失

事故直接经济损失102万元。

五、事故发生原因

李某安全防护不到位，未佩戴劳保用品，违章作业，将原有的铁制防护架移开，直接站在不是用来承重的瓷砖上，导致瓷砖断裂坠落井底窒息死亡是本次事故的主要原因，违反了

《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。

六、事故调查发现存在的问题

中宏陶瓷公司安全生产主体责任落实不到位。一是未落实安全生产责任制，安全生产管理制度不完善，未制定喷淋塔的安全生产管理制度、操作规程，缺少检修喷淋池作业规范要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条‚的规定；二是对员工安全教育不到位，未督促从业人员落实相应安全措施冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款ƒ的规定；三是未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，制止和纠正违章作业，及时排查出移除喷淋井上防护架存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款④的规定；四是未在喷淋池四周设置安全警示标志，

《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

‚《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

ƒ《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章和安全操作规程，掌握本单位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

④《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。

七、事故责任认定和处理建议

（一）免予追责人员

李某，中宏陶瓷公司员工，其安全意识薄弱，违章作业，将原有的铁制防护架移除，站在没有承重力的瓷砖上，导致瓷砖断裂坠落空气稀薄的井底导致窒息，鉴于其在事故中死亡，

建议免予追责。

（二）对有关单位和人员的行政处罚建议

1.中宏陶瓷公司，安全生产主体责任不落实，对事故负有责任，建议由鼎湖区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对其进行行政处罚。

2.林某生，中宏陶瓷公司安全生产主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有责任，建议由鼎湖区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对其进行行政处罚。

（三）其他处理建议

1.罗某海，中宏陶瓷公司喷雾塔班长，现场管理不到位，未及时制止和纠正李某的违章行为，建议由中宏陶瓷公司对其进行批评教育。

《中华人民共和国安全生产法》第三十二条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

2.刘某珍，中宏陶瓷公司专职安全生产管理人员，未履行安全生产岗位职责，未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，建议由中宏陶瓷公司对其进行批评教育。

八、事故防范和整改措施建议

（一）中宏陶瓷公司要吸取这起事故的教训，严格落实安全生产主体责任，加强生产经营现场安全管理。一是建立健全各类安全生产管理制度，健全安全操作规程中喷淋池检修作业的规范要求，提高从业人员的安全意识，加强日常安全检查力度；二是在监管过程中，专职安全生产管理人员要检查本单位的安全状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为，督促落实安全生产整改措施；三是加强从业人员安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，掌握本岗位的安全操作技能；四是在喷淋雾塔、喷淋池设置安全警示标志，张贴操作规程及要求等；五是在现有防坠落安全设施的基础上增加有效的安全设施并强化现场管理；六是采取安全评价等方式分析事故原因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，防止事故发生。

（二）牢固树立“红线”意识，强化安全监管责任落实。

岁末年初，部分企业赶工期，抢产量，极易发生事故，各镇（街）要认真吸取事故教训，举一反三，针对辖区内企业安全生产特点，深入企业开展隐患排查整治工作，强化日常安全监管，严格执法检查，督促企业及时消除安全隐患，严厉打击违法违规行为，推动企业落实主体责任，坚决遏制各类事故的发生。