2017年1月5日下午16时00分，青山区安监局接到事故报告，包头城建集团股份有限公司第八工程公司（负责该工程施工，单位负责人赵占武）在位于青山区公忽洞路污水管网封堵施工过程中发生一起污水井下作业中毒事故。接到报告后，青山区安监局立即赶赴现场，组织协调对井下中毒人员进行施救，青山区人民政府立即成立了由区安监局、青山治安分局、区纪委监察局、区总工会等部门组成的“包头城建集团股份有限公司第八工程公司公忽洞路污水管网封堵施工‘1·05’中毒事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请区检察院派员参加。事故调查组本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，依据事故调查处理条例，现将本起事故调查处理情况报告如下：

一、企业名称、企业代码及法定代表人：

企业名称：包头城建集团股份有限公司

企业法定代表人：刘江

注册号、统一社会信用代码：91150000114395709A

有效期：2001年06月15日至    长期

发证单位：内蒙古自治区工商行政管理局

二、企业经济类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）

三、企业地址：内蒙古自治区包头稀土高新开发区劳动路92号

四、企业规模：大型

五、事故发生时间：2017年1月5日下午16时00分左右

六、事故发生地点：青山区公忽洞路中段污水管网封堵施工现场

七、事故类别：中毒

八、事故人员伤亡情况：

九、直接经济损失：约300万元

十、企业基本情况

包头城建集团股份有限公司成立于2001年6月15日，是经营范围为市政工程，公路工程、房屋工程建筑、大型土方工程压力管道安装改造维修，架线和管道工程，桥梁工程，水利工程园林绿化施工，轻轨、地下通道和路灯照明施工，垃圾厂和污水处理厂施工，碎石加工，建材，五金交电，载重汽车销售及租赁，汽车配件，公路机械配备、销售及修理的大型股份有限公司。

十一、事故经过及救援情况

2017年1月5日下午16时，青山区安监局接到事故报告，包头城建集团股份有限公司第八工程公司在位于青山区公忽洞路污水管网封堵施工过程中发生一起污水井下作业中毒事故。接到报告后，青山区安监局立即赶赴现场，组织协调对井下中毒人员进行施救，经现场初步查勘，现场作业的3名工人因未佩戴符合国家标准的井下作业必要的空气呼吸器，1名工人先发生中毒反应，其他2名工人相继下井，盲目施救，造成事故发生。下午17时3名工人被从污水井中救出，送至包头市第四医院和包头一机医院抢救，晚20时15分，在包头市第四医院救治的工人王建平因抢救无效死亡。2017年1月10日上午10时，在包头一机医院救治的工人王六十四经救治无效死亡。在包头市第四医院救治的工人闫登山脱离生命危险，事故造成死亡二人受伤一人的一般生产安全事故。事故发生后青山区人民政府立即成立由安监、消防、卫计、民政、城建等各相关部门的工作组，对事故发生后中毒人员的救治、善后、家属接待等事项积极开展工作。

十二、事故调查依据：

1、《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）

2、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）

3、《有限空间安全作业五条规定》（国家安全监管总局令第69号）

4、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》国家安全监管总局令第59号；

5、《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（B/T 18664-2002）

6、《个体防护装备配备基本要求》（B/T 29510-2013）

十三、事故原因

经事故调查组对事故现场认真勘察，对事故单位有关人员仔细询问，对收集的证据严格审查后认定：

1、直接原因：

（1）污水井内存有超标的有毒有害气体;

（2）窒息：事故污水井中发酵产生了沼气环境，根据相关资料，沼气发酵产生的甲烷有50%-65%，二氧化碳有35%-45%，氧气含量极为微弱，氧气浓度少于18%为缺氧窒息环境。该事故井因特殊的内部空间结构形成了有限空间，发酵产生的甲烷充斥于池体内不能有效溢出，二氧化碳等密度大于空气的气体，沉降积聚于井底，导致事故井内氧气浓度严重偏低，形成窒息环境。

（3）违章作业：施工人员王六十四再次进入井下开始作业时未佩戴安全带，也未对井下有害气体进行检测，违反了《有限空间安全作业五条规定》 “二、必须做到‘先通风、再检测、后作业’，严禁通风、检测不合格作业。三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救”；《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》“第十二条有限空间作业应当严格遵守‘先通风、再检测、后作业’的原则。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者必威体育官方网站 标准的规定。未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测的时间不得早于作业开始前30分钟。《呼吸防护用品的选择、使用与维护》第4.2.4.2 有毒气体和蒸气的防护的有关规定，违章作业是导致此起事故发生的直接原因。

（4）应急救援措施不当：在王六十四下井作业中毒窒息后，未分析分辨事故原因，在未采取有效措施和未配备防毒面具、安全绳索等应急装备及器材情况下盲目施救，导致事故人员伤亡扩大。

2、间接原因：

（1）企业安全生产主体责任未落实。在进行本次有限空间作业前《有限空间作业方案》和《作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知》不完善，违反了《有限空间安全作业五条规定》和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》“第八条工贸企业实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业负责人批准。第九条 工贸企业应当按照有限空间作业方案，明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。第十条工贸企业实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。”等规定。

（2）该企业对员工进行相应的安全培训教育不到位，从业人员安全意识淡薄，缺乏基本的岗位安全常识和对事故的基本判断能力。

（3）缺乏应急救援常识，应急救援措施不当。在王六十四中毒窒息后，未及时报警分析事故原因，多人在无安全防护措施情况下盲目施救。

十四、事故性质

经事故调查组分析认定该事故为一起一般生产安全责任事故。

十五、事故责任分析及处理意见

（一）包头城建集团股份有限公司第八工程公司   该公司没有认真贯彻落实安全生产规章制度，安全管理不到位，且在施工过程中未能及时纠正发现存在危险因素，安全意识淡薄，对施工现场的安全监护及巡视不到位，导致两名工作人员在施工过程中因沼气中毒死亡，一名工作人员受伤，事故中负主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条（生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，改善安全生产条件，确保安全生产，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产）第十七条（生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者必威体育官方网站 标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动）第四十一条（生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施）第四十二条（生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用）。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款），处以包头城建集团股份有限公司第八工程公司罚款人民币肆拾伍万元整（450000元）的行政处罚。

（二）赵占武  包头城建集团股份有限公司第八工程公司负责人  思想麻痹大意，未能履行好安全管理职责，负领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条（生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责）第十八条（生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；......（七）及时、如实报告生产安全事故）规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定（事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以款；.....（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款），处以赵占武罚款人民币壹万玖仟柒佰元整（19700元）的行政处罚。

（三）包双福   包头城建集团股份有限公司第八工程公司副经理（公忽洞小油河改造工程直接负责人）  思想麻痹大意，未落实井下作业操作规程，未履行好安全管理职责，负领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条（生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责）第十八条（生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；......（七）及时、如实报告生产安全事故）规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定（事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以款；.....（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款），处以包双福罚款人民币壹万陆仟肆佰元整（16400元）的行政处罚。

（四）安  彦  包头城建集团股份有限公司第八工程公司安全员   未能履行好安全管理职责，施工现场作业时因家中临时有事将安全管理工作交给无资质安全管理人员，对安全监管工作交代不够清楚，负管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定（督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患），依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定（生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款；.....（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款），处以安彦罚款人民币捌仟贰佰元整（8200元）的行政处罚。

（五）谢灵跃   包头城建集团股份有限公司第八工程公司施工员   思想麻痹大意，未及时发现施工过程中存在安全隐患，井下一人晕倒后未进行有效的施救，导致其他两名工人盲目施救，负管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定（督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患），依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定（生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款；.....（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款）,处以谢灵跃罚款人民币壹万伍仟肆佰元整（15400元）的行政处罚。

（六）王建平、王六十四、闫登山    污水清掏工   安全意识淡薄，自我安全防护能力低，违反操作规程，事故发生后盲目施救，直接导致了事故的发生，对事故负直接责任，但鉴于王建平、王六十四二人在事故中死亡，闫登山在事故中受伤，故建议不予追究责任。

上述罚款共计人民币伍拾万玖仟柒佰元整（509700元），上缴青山区国库，由区安监局监缴。

十六、事故教训及防范措施：

（一）包头城建集团股份有限公司要加强对全公司各分公司的安全管理和安全教育。在实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业负责人批准后方可施工。

（二）包头城建集团股份有限公司第八工程公司要认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》和“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，健全安全生产管理体系，进一步完善管理制度，深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生。

（三）包头城建集团股份有限公司第八工程公司要切实开展经常性安全教育，完善管理制度，及时督促、检查日常施工过程中工作人员的防护用具佩戴情况，对施工现场提前进行勘察，堵塞作业过程中的隐患和管理过程中的漏洞，及时将事故消除在萌芽状态，杜绝事故发生。

（四）包头城建集团股份有限公司第八工程公司要认真组织员工学习新的《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》，严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针，要时刻牢记“以人为本”的主导思想，查找施工过程中存在的隐患和管理过程中存在的漏洞，及时消除隐患，防止类似事故再次发生。

(五）包头城建集团股份有限公司第八工程公司要加强施工中的安全管理，加强对施工人员的安全教育，提高施工人员的安全意识，特别是加强上岗前、上岗中、下岗前工程收尾等重点环节的安全意识，提高自我防范能力，防止生产安全事故发生。