2023年6月16日，崂山区人民政府对《崂山上海金泰工程机械有限公司“2·20”一般窒息事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）进行了批复(青崂政字〔2023〕17号），根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》《山东省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（鲁安发〔2021〕20号）、《青岛市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估制度》（青安办〔2021〕36号）等法律、法规、规章和文件的要求，区安委会办公室于2023年11月16日下发了《关于对崂山上海金泰工程机械有限公司“2·20”一般窒息事故责任追究和整改措施落实情况评估的通知》，成立评估组，对该起事故责任追究和事故防范整改措施落实情况进行了评估，有关情况报告如下：

一、评估组织及工作开展情况

2023年11月22日，区政府安委会办公室组织青岛市市政公用工程质量安全监督站、区应急管理局、区总工会的工作人员，并邀请3名安全生产专家，成立了崂山上海金泰工程机械有限公司“2·20”一般窒息事故责任追究和整改措施落实情况评估组（以下简称评估组）。评估组以区政府的批复为依据，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，制定了评估工作方案，对《事故调查报告》中提出的事故相关单位及责任人员的责任追究及整改措施落实情况进行了评估。

评估会议在青岛市地铁5号线土建二标08工区中铁二局项目会议室召开，评估组听取了区应急管理局对事故单位及责任人实施行政处罚的情况汇报，青岛市市政公用工程质量安全监督站、青岛地铁集团有限公司、上海三维工程建设咨询有限公司、中铁二局集团有限公司、江苏乐印建设工程有限公司、上海金泰工程机械有限公司对事故责任人的责任追究和事故防范与整改措施落实情况进行了汇报。评估组查阅了相关资料，进行了现场询问及情况核实，形成本评估报告。

二、对事故单位及责任人的责任追究情况

（一）区应急管理局对事故责任单位及相关责任人行政处罚的情况

区应急管理局按照《事故调查报告》的要求，对上海金泰工程机械有限公司罚款人民币70万元；对江苏乐印建设工程有限公司罚款人民币70万元；对上海金泰工程机械有限公司山东分公司售后服务经理刘X伟罚款人民币50291.47元；对江苏乐印建设工程有限公司安全生产管理人员胡X峰罚款人民币29690.85元。以上罚款均已收缴。

（二）青岛市市政公用工程质量安全监督站对事故相关责任人责任追究的情况

青岛市市政公用工程质量安全监督站按照《事故调查报告》的要求，对江苏乐印建设工程有限公司安全生产管理人员胡X峰的安全生产管理人员证书进行注销。

（三）上海三维工程建设咨询有限公司对事故相关责任人责任追究的落实情况

上海三维工程建设咨询有限公司按照《事故调查报告》的要求，对该项目监理部做出了处理：取消该项目监理部2023年度公司评先资格，对安全专业监理工程师彭X军及石老人浴场站现场管理人员刘X、黄X亮取消当年1/13考核奖，对项目总监位X怀取消当年 1/13 考核奖。

（四）中铁二局集团有限公司对事故相关责任人责任追究的落实情况

中铁二局集团有限公司按照《事故调查报告》的要求，对相关责任人员处理情况如下：

1.项目经理张X柱，作为项目安全生产第一责任人，对项目施工安全生产工作全面负责，负主要领导责任，给予经济处罚3000元。

2.项目党支部书记周X，作为项目安全生产第一责任人，对项目施工安全生产工作全面负责，负主要领导责任，给予经济处罚3000元。

3.项目安全总监李X宁，负责项目安全综合监督管理，对现场安全生产工作监管不到位，负分管领导责任，给予经济处罚2000元。

4.项目副总工程师倪X翔，包保石老人浴场站工点，监督门禁管理不到位，现场安全风险隐患排查不到位，负分管领导责任，负分管领导责任，给予经济处罚2000元。

5.项目安全环保部部长胡X，作为项目部安全管理监督部门，对现场安全生产工作监管不到位，负重要管理责任，给予经济处罚1000元。

6.项目作业队长李X杰，作为石老人浴场站工点负责人，监督门禁管理不到位，现场安全风险隐患排查不到位，负直接管理责任，给予经济处罚3000元。

（五）江苏乐印建设工程有限公司对事故相关责任人责任追究的落实情况

江苏乐印建设工程有限公司按照《事故调查报告》的要求，对沈为全等人做出了处罚：

1.对沈X全停职三天，进行书面检查，全公司通报批评并罚款15000元整。

2.对曲X强罚款5000元，在公司安全生产专题会上做出检查，全公司通报批评。

三、事故防范和整改措施落实情况

（一）上海金泰工程机械有限公司

1.事故发生后，上海金泰工程机械有限公司围绕“习近平总书记关于安全生产重要论述精神”、《全国重大事故隐患专项排查整治 2023 行动总体方案》、《安全生产法》、安全生产“十五条硬措施”等重要内容及法律法规开展专题培训，从安全生产法经营单位主体责任和管理人员法律职责入手，提出各级人员有效履职并将安全工作落于实处的要求;全员学习重大事故隐患判定新标，组织全员开展风险分级管控和隐患排查治理，公司党委、安委会各条线每月组织开展高风险作业专项检查和隐患排查，发挥各级主体责任，从2023年2月以来共开展15次专项检查，合计发现232项问题项并完成整改。

2.识别、分析安全培训需求，并制定年度培训计划，组织开展了主要负责人和管理人员(包括安全生产管理人员)新增法律法规培训、事故流程上报培训、新员工“三级”安全教育、“四新”技术安全培训、转岗及复工安全培训、组织全体员工完成了四大高风险作业安全管理制度培训及信息化审批流程培训、变更管理控制程序、操作规程培训、叉车作业安全培训、安全操作规程培训、登高作业人员安全带正确佩戴和登高作业警示教育培训、有限空间作业安全等培训，上半年人均接受安全教育培训时间达到12.45小时。

3.建立公司安全零容忍清单，全员组织学习宣贯，规范各级岗位作业人员安全行为。

（二）江苏乐印建设工程有限公司

1.公司组织全体员工对安全生产相关的法律法规进行了再学习、再教育。提高全员安全生产意识，增强安全生产管理能力，规范各岗位安全操作流程。

2.汲取教训，深刻反思，努力提升公司安全生产管理水平。2023年6月30日召开职工大会，向所有员工传达了本次事故的调查报告，并通报了调查报告中公司应承担的责任，再次组织全员认真剖析本次事故的深层次根源，并就下一步安全生产提出多项措施：一是进一步完善设备维修制度和维修申报流程，杜绝擅自维修施工设备。二是明确安全生产职责，进一步梳理全员安全生产责任制，重新学习有关内容，提高安全生产意识，坚决杜绝事故发生。三是进一步强化风险辨别意识，在风险不清的情况下严禁擅自施工，各级员工要清楚施工风险，牢固树立“在充分掌握风险和完善安全措施后才能施工”的理念，严惩“傻大胆”作业，严惩“野蛮作业”，严惩“隐患不清作业”。四是落实隐患排查治理制度和风险管控机制，各级管理人员严格按照公司的各项管理规定开展隐患排查治理，严惩存在不安全行为的人员，严惩不按照公司安全管理规定作业和安全意识淡漠的人员，严惩不遵守安全管理流程进行管理的人员。五是坚决落实安全生产的奖罚制度，利用经济手段推动各项安全生产制度和措施的落实。

3.加强对外派人员、域外项目管理。外派人员选择有经验、懂业务、身体健康、技能熟练的员工。作业前必须接受公司的三级教育、同时严格遵守服务对象的各项管理制度和劳动纪律。做好施工各类审批报备工作。施工前要做好劳动防护和周边环境安全防护，发现问题隐患必须停止作业并上报隐患。

（三）中铁二局集团有限公司石老人浴场站项目部

1.青岛市地铁5号线土建二标08工区项目部由项目经理组织召开了“2·20”一般窒息事故反思会，全体职工深刻汲取此次事故教训。对造成事故的原因进行了深度剖析还原，认真查找项目目前在安全管理方面存在的漏洞、短板，并制定了相应的整改防范措施。

2.组织管理人员对《习近平总书记关于安全生产重要论述精神》《新安全生产法》《安全生产“十五条”硬措施》进行了专题宣贯学习，并观看《生命重于泰山》电视专题片。通过学习树立安全发展理念，强化底线思维，压实安全生产主体责任，把坚持人民至上、生命至上体现到具体行动中，切实做好安全管理工作，为建设世界一流地铁提供有力保障。

3.项目部组织管理人员对项目部所属的3个班组作业人员进行了安全生产betway必威官方网站 再培训、再教育，让全体员工铭记事故教训,做到安全警钟长鸣，使事故责任者和全体员工从事故中汲取事故教训,提高全员安全生产意识和安全生产技能,增强员工自我保护意识和防范风险能力。

4.项目经理带队开展了机械设备安全管理专项检查、有限空间作业专项检查，对项目所属工位点的机械设备管理、有限空间作业管理进行了全面排查整治，及时消除现场安全隐患，确保项目安全生产。

5.针对项目在零散用工管理工作存在的问题，项目部制定并实施《零散用工管理制度》，规范了零散用工管理流程，避免随意进出，无监管从事风险作业的情形。

6.邀请必威体育官方网站 专家对项目安全风险进行再分析、再辨识、再排查，更新风险清单制定详细的预防管控措施，通过强化施工现场管控、消除隐患，提高安全作业环境水平，减少和防范事故发生。

7.发动全体员工积极开展安全质量隐患排查治理活动，履行岗位隐患排查治理职责，对排查出的安全质量隐患加强监管、督促限期完成整改，及时消除隐患，确保项目安全生产。

（四）上海三维工程建设咨询有限公司

1.项目监理部由项目总监组织召开了“2·20”一般窒息事故警示教育会，全体职工深刻汲取此次事故教训。对造成事故的原因进行了深度剖析还原，认真查找项目目前在安全管理方面存在的漏洞、短板，并制定了相应的防范措施。

2.监理部对现场管理人员进行了岗位安全职责再宣贯、再明确，通过典型事故案例警示教育让全体员工铭记事故教训,做到安全警钟长鸣,使全体员工从事故中汲取事故教训,提高全员安全生产意识和安全生产管理水平,增强员工防范风险能力。

3.总监带队开展了机械设备安全管理专项检查、三项危险作业专项检查，对项目所属工位点机械设备管理、三项危险作业管理进行了全面排查整治，及时消除现场安全隐患，确保项目安全生产。

4.针对项目分包管理、零散用工管理存在的问题，监理部制定并实施《分包管理制度》，培训学习地铁集团《零散用工管理指导意见》明确监理职责规范了零散用工管理流程，避免随意进出，无监管从事风险作业的情形。

5.总监组织全体员工对项目安全风险进行再分析、再辨识、再排查，编制《生产安全事故分析报告》，强化施工现场管控、消除隐患，提高安全作业环境水平，减少和防范事故发生。

6.发动全体员工积极开展安全质量隐患排查治理活动，履行岗位隐患排查治理职责，对排查出的安全质量隐患加强监管、督促限期完成整改，及时消除隐患，确保项目安全生产。

（五）青岛地铁集团有限公司

1.开展机械设备专项检查

第三建设分公司下发《关于进一步加强施工现场机械设备安全管理的通知》，组织5号线、8号线和8号线支线3条在建线路所有工区开展了机械设备安全专项自查自纠；第三建设分公司于6月份对所辖在建线路开展了机械设备安全管理专项检查，形成检查通报及问题清单。通过施工单位自查自纠及第三建设公司专项检查，对全线网机械设备管理情况进行了全面排查整治，加强了属地管理，消除了机械设备维修保养管理漏洞，提高了机械设备使用管理安全水平。

2.开展事故案例警示教育

（1）第三建设分公司针对“2·20”事故组织公司全体员工观看专题事故警示教育片，着力提高全员安全意识。

（2）第三建设分公司在月度、季度安全生产会上组织各参建单位观看事故案例警示教育片，督促各单位时刻保持警惕，全面加强事故警示宣传教育。

（3）中铁二局、上海三维针对此次事故在第三建设分公司第一季度安全生产工作会议上做反思发言，警醒各参建单位加强属地管理和机械设备安全管理工作，防范各类事故发生。

3.开展风险隐患再辨识

第三建设分公司组织各单位举一反三，按场景对风险隐患进行再分析、再辨识、再排查。针对机械设备检修、维修过程中的作业环境、作业流程，使用的工具、设备、设施带来的风险，必须再辨识、隐患再排查。

4.加强零散用工管理

第三建设分公司针对此次事件举一反三，着重加强零散用工管理，严格落实集团《关于进一步加强零散用工管理的通知》，组织开展零散用工专项检查，消除零散用工管理漏洞。

第三建设分公司针对“2·20”事故，采取多种手段督促各参建单位深刻反思和吸取事故教训，加强红线、底线意识，在后续施工过程中严格履行安全生产主体责任，举一反三，有效辨识施工现场存在的重大风险，强化风险源头管控，全面排查整治各类安全质量隐患，及时发现和制止“三违”行为，严防事故险情发生。

（六）青岛市市政公用工程质量安全监督站

1.压实各参建单位安全生产责任，增强安全行为监督力度。要求建设单位牵头，抓实人员进场教育培训、安全技术交底、三特人员管理。督促各参建单位强化各级安全生产管理人员配备，建立完善安全生产管理组织体系。不断提高一线岗位人员的安全意识和安全操作技能，严防违规作业、无证上岗、交底不实、培训走过场等多发问题引发风险，严防小细节导致大事故。

2.持续开展有限空间作业、预防高处坠落、违规电气焊作业三个专项整治工作。督促参建单位增强安全风险意识，加强源头治理，加强安全风险辨识，全面开展风险点、危险源的普查，防止认不清、想不到、管不到等问题的发生。

四、存在的问题及措施建议

1.本次事故反映出生产经营单位对风险点辨识和管控的能力不足。生产经营单位应当加强双重预防体系建设、加大风险管控力度，排查整改安全生产隐患。

2.本次事故反映出生产经营单位对员工身体健康状况不了解。生产经营单位应当加强对高处作业、有限空间作业等特种作业人员的健康管理，合理安排工作。

五、评估组评估意见

按照区政府对《事故调查报告》批复的要求，事故相关单位落实了《事故调查报告》提出的事故预防和整改措施。以上责任追究及事故预防和整改措施经评估工作组讨论，予以通过。