事故经过：

　　2007年9月3日，某炼钢厂连铸工段白班乙班接班时，中包工李某、杨某了解到2#连铸机的中包三流水口快换机构卡钢，10时，机长邓某已安排备用中包进行烘烤，准备换中包。砌中包班班长高某也了解到三流机构卡钢。当时，钢水节奏较快，没进行更换。11时50分，高某向邓某说他可以修理，故邓某没有坚持换中包。11时58分，邓某关闭大包。当中包钢水液面只有400毫米高时，邓某组织李某协助处理。高某用撬棍敲击上水口。瞬间，直径125毫米的上水口突然脱落，钢水漏出，将处理粘钢的高某皮肤大面积烧伤，将在旁边监护的邓某、后面辅助的李某等七人不同程度的烧伤，高某经医治无效死亡。

　　事故原因分析：

　　1、砌工包班班长高某违反炼钢厂《手摇式快换机构操作规程及注意事项》的规定，违章操作和蛮干，是发生事故的主要原因。高某是砌包工，但却在连铸中包岗位处理故障。

　　2、当班机长邓某明知三流机构卡钢，也准备了备用中包，本应组织更换中包，但是，他还组织李某等人协助处理快换机构卡钢问题，违章指挥。

　　3、在二流拉钢的牟某、李某等人对高某、邓某的违章行为熟视无睹，没有制止和向上级报告；现场管理的调度、安全员对当班的生产人员状况了解不够，员工的自保、互保、联保意识差；现场管理人员疏忽与生产过程缺乏监管。