事故经过：
        某年11月20日8时，陕西华山化工集团复合肥公司磷酸车间化二班决定放酸热洗磷酸浓缩系统。9时35分停气破真空，9时50分放酸，10时55分放空，11时加水，13时35分加满水通蒸气热洗，15时05分停气，继续循环热洗。16时35分左右，石墨换热器与轴流泵之间的橡胶膨胀节突然破裂，大量清洗液（92℃）从裂口处喷出，将原料操作工党某、技术员贾某、管工张某、检修工徐某严重烫伤。4人经医院抢救无效，先后死亡。
        ■事故原因：
        直接原因是橡胶膨胀节存在间层腐蚀，致使其强度降低，受压时破裂。
        间接原因是对膨胀节的重要性认识不足，重视不够，巡检疏忽大意，未发现膨胀节因长期使用而腐蚀的事故隐患。
        防范措施：
        1、对浓缩系统的3个Dg800膨胀节，由车间单独建立管理台账，做好使用、更换及运行记录，检修工每天定期巡检，发现异常及时报告，及时处理；
        2、对在用膨胀节全部拆下进行检查，该更换的坚决更换，并给所有的膨胀节安装防护罩；
        3、对膨胀节提出技改方案，彻底解决膨胀节的事故隐患；
        4、落实安全生产责任制，按照有关规定对各部门职责进行明确划分，建立健全非标准件等方面的安全管理制度；
        5、按照事故“四不放过”的原则，加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。
        点评
        细节决定成败。疏忽细节铸成大错，案例二告诉我们：化工设备“无闲件”，化工设备的安全管理更应该重视那些易被人看不起的“闲件”。
        设备巡检不是走过场，要本着高度的责任心和主人翁意识发现那些“常眼”不能发现的隐患。
        非标准件的采购、定制要有规范，对其设计、鉴定、验收及检验方法、检验周期、使用年限、判废标准均应规定明确的标准。