【简述】2003年9月6日15时，某电厂在更换捞渣机销子工作时，未关闭炉底液压关断门，在检修工作即将结束，关闭捞渣机人孔门时，锅炉底部积灰突然大量下落，造成现场工作人员烫伤，重伤2人，轻伤2人。

　　【事故经过】9月6日8时左右，运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用后销子又断，分析估计捞渣机内有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板 (150×70×6mm) 卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机运行正常。

　　打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新开工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7米)通过灰斗南面人孔门(标高约3米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。在场人员立即将伤者送往医院救治。经诊断，此次事故造成2人重伤、2人轻伤的后果。

　　【事故原因】

　　1、安全技术措施不到位，检修人员违反《电业安全工作规程》热机部分第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。

　　2、现场工作人员均未能认真履行自己的职责，对现场检修工作的安全、技术措施督促、把关不严，未及时制止违章行为，是事故发生的间接原因。

　　3、检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，检修人员在做接触高温热体检修工作时，现场防护用品使用不当，造成事故发生后人员伤害加剧，是此次事故扩大的原因。

　　【防范措施】

　　1、认真开展以“反违章、保安全”为主题的安全生产大讨论。特别是在思想认识上找根源，尤其是各级领导干部和管理者，要认识到事故的直接根源是违章作业，事故的深层次根源是领导者对安全生产认识不够，重视程度不够。

　　2、以反违章为重点，全面开展安全生产整顿，成立反违章纠察队，实施不定期现场检查，特别是检查检修工作中安全措施执行情况和安全工器具以及劳动保护用品配备情况，是否存在违章行为，厂部将对违章行为实施处罚并进行曝光。

　　3、立即着手制定特殊危险工作标准安全措施、技术措施和事故处理应急方案，从措施上保证工作安全。进一步完善运行、检修规程，确保每一项检修工作、每一项检修工序有章可循，从制度上有效避免违章行为引发的事故。

　　4、加强人员安全、技术素质教育培训，特别是加强《安规》教育和检修工艺培训工作，努力提高各级人员安全工作意识和检修工艺水平，杜绝违章作业。组织全厂职工进行一次安全工作规程、岗位责任制、安全生产法的考试。

　　5、积极开展危险源点分析与预控工作，利用科学手段，促进安全管理规范化、制度化。