2006年4月19日,尿素二分厂操作人员在尿液槽操作设备 时,发生一起灼烫事故,造成一人重伤。
一、事故经过
2006年4月19日,尿素二分厂化工四班上8点班。人员接 班后都进入各自工作岗位。当时蒸发系统补加尿液。上午10时 左右,该分厂总控制室主操发现尿液泵不打量.随即通知蒸发巡检 工周某到现场检査处理。周某接到通知后,即到现场处理问题。 大约10时10分,该分厂技术员朱某在办公室窗前,看到尿液槽喷 液了,喷出约一米髙和半米高两股尿液,同时看到尿液槽旁有一个 人,就迅速与得到消息的分厂安全员吴某跑到现场,看到周某倒在 地上正向外爬,身上附满尿液,两人就迅速将周某救离,并立即送 往医院救治。此次事故造成一人重度烧伤。
二、 事故原因分析
① 擅自改变尿液槽原设计性能,把尿液槽顶部的人孔留空 隙,作为观察循环管线通畅的措施.导致尿液喷出,是造成此次事 故的直接原因。
② 在向尿液槽加水时,尿液温度比较高(109 Q),尿液浓度 高,液位较高(87. 9%)。由于同时具备以上因素,造成加入的90 9的水迅速汽化。蒸汽不能及时逸散而形成短时的能量汇集,最 终导致尿液从人孔空隙喷出,是此次事故的重要原因。
③ 对尿液槽可能存在的危险辨识不到位是此次事故的间接 原因。
④ 现场紧急施救的技能、措施欠缺,是此次事故的间接原因。
⑤ 安全检测手段落后,是此次事故的间接原因。
三、 事故性质
这是一起安全生产责任事故。
四、 事故防范措施
① 以此事故为例,在全公司开展一次安全教育,深刻吸取事 故教训,进一步增强职工的安全意识和自我防范意识。
② 纠正被改变的设计,封堵尿液槽顶部的人孔。
③ 加强设备管理,任何单位不经安全可行性考证、评估和申 报批准,不得擅自改变原设计。
④ 公司编制“现场应急救护betway必威官方网站 ”,下发生产单位组织学习, 以提高现场应急救护能力。
点评此次事故直接原因是擅自改变尿液槽原设计性能,间 接原因主要是危险辨识不到位。假如该分厂危险辨识到位,不擅 自改变尿液槽原设计性能,按原设计将尿液槽顶部的人孔封堵,采 取其他有效措施,以观察循环管线通畅情况,或者因住产需要,要 求改变原设计性能时,严格按照国家有关规定,进行充分的科学论 证并按规定程序审批,就可避免此次事故的发生。企业内部进行 的任何变更都要经过风险分析,尤其要运用一定的风险分析方法, 如HARZOP等进行充分分析,不要凭感觉更改任何一个哪怕是 小的变更。并对职工进行培训.遵守更新后的操作方法。另外,在 人员被尿液烫伤后,如果我们的职工有一定的现场紧急施救技能、 措施得力,就可有效降低人员的伤害程度。