2020年9月1日，中稀（广西）金源稀土新材料有限公司发生一起灼烫事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，平桂区人民政府及时批准成立了中稀（广西）金源稀土新材料有限公司“9·1”事故调查组（以下简称“事故调查组”）,由区应急管理局、区经贸局、市公安局平桂分局、区总工会、区人社局和望高镇政府、旺高工业区管委派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请平桂区监察委、平桂区检察院派员参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）发包方-中稀（广西）金源稀土新材料有限公司

中稀（广西）金源稀土新材料有限公司（以下简称“金源稀土公司”）位于贺州市旺高工业开发区，统一社会信用代码为91451100**********（1-1），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人娄*荒，经营范围主要为：矿业投资；稀土产品、化工产品（危险化学品除外）、有色金属、磁性材料、铁合金加工、销售。金源稀土公司拥有年产2500吨高纯稀土分离厂、年产1500吨稀土钕铁硼磁性材料厂（以下简称“磁材厂”）。

2020年7月29日，金源稀土公司与广州市缙华磁性材料有限公司签订《磁性材料厂承包合同书》，由广州市缙华磁性材料有限公司承包金源磁材厂全部生产经营业务（包括毛坯生产及后加工生产经营），金源稀土公司不再参与磁材厂的生产经营。

2020年7月25日，金源稀土公司对广州市缙华磁性材料有限公司进行了安全条件审查，双方于2020年7月29日签订了安全环保协议书约定各自的安全生产管理职责。2020年8月20日，金源稀土公司对广州市缙华磁性材料有限公司进行了安全检查，并督促其对排查出的安全隐患进行整改。广州市缙华磁性材料有限公司于8月26日完成了整改。

承包方-广州市缙华磁性材料有限公司

广州市缙华磁性材料有限公司（以下简称“缙华公司”）位于广州市白云区黄园路黄园二街14号1207房，统一社会信用代码为91440101**********，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人宋*卫，经营范围主要为批发业。

缙华公司与金源稀土公司签订《磁性材料厂承包合同书》后，委派缙华公司股东罗*华任缙华公司（磁材厂）总经理，负责全面工作；任命陈*为缙华公司（磁材厂）厂长，管理磁材厂的日常事务；任命廖*晓为缙华公司（磁材厂）安全员，负责安全环保的日常管理以及监督工作。

缙华公司因生产需要，签订承包合同后接受和聘用原属金源磁材厂的全部人员，并延用其部分安全生产规章制度和操作规程。经查，缙华公司承包磁材厂后，建立有相应的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；有开展员工安全生产教育培训；有为员工提供劳保用品；有对车间有害因素识别及风险评价；有开展日常检查，但相关记录表仅对设备情况进行了检查，未能体现安全生产检查内容，且未能提供班组安全检查记录。

（三）现场勘查和调查情况

1.事故发生在缙华公司（磁材厂）制粉车间筛粉岗位。

（图1）“9.1”火灾事故现场示意图

2

.筛粉岗位工艺流程。

⑴筛粉岗位的工作内容主要是通过筛粉机将钕铁硼磁性细粉原料打散，防止其板结。

⑵钕铁硼中含量30-32%的稀土元素，其性能较为活泼，能自发与空气中的氧发生反应。而钕铁硼细粉由于粒度极细（平均粒度为3-3.5微米），其表面积急剧增大且颗粒间有较多的气隙，接触空气后可参与氧化反应，由于反应产生的热量在短时间无法得到释放，粉末温度急剧增加并在空气中发生燃烧。因此筛粉过程需提前用氮气对筛粉机及其连接软管排氧并全程密闭作业。

⑶根据缙华公司（磁材厂）《筛粉作业指导书》，筛粉岗位工作流程为：装料（待筛罐吊至筛粉机上方支架并连接下料口软管）→开机（超声波）→连接装料罐排氧（对连接软管、筛粉机、装料罐排氧10-15分钟）→下料（开筛粉机振动）、接料→停机。

3、2020年9月3日，事故调查组会同缙华公司（磁材厂）聘请的专家对现场进行了勘查，情况如下：

⑴待筛罐出料口阀门已打开，待筛罐内原料已全部泄漏，散落地面的原料仍在燃烧。

⑵连接待筛罐出料口的软管卡箍已脱落，现场未找到连接待筛罐与筛粉机的软管。

⑶筛粉机进料口阀门为关闭状态。

⑷单位配发给谢*星的安全帽、防护面罩、防护服等劳动防护用品仍放在其休息区域。

（图2）

4、缙华公司（磁材厂）生产工作分两班进行，早班为8时至16时，晚班为16时至24时。事故发生在晚班期间，当时缙华公司（磁材厂）制粉车间工作人员共2人，为刘*明、谢*星。

二、事故发生经过、救援及伤亡损失情况

（一）事故发生经过及救援情况

2020年9月1日晚班，缙华公司（磁材厂）员工刘*明、谢*星两人根据工作安排进入制粉车间开始工作。17时许，两人轮换吃饭后，回到各自岗位继续工作，当时刘*明在磨粉岗位，谢*星在筛粉岗位，双方岗位距离约70米，中间有围墙相隔。谢*星先进行了G08-7120（重量563kg）批号粉料筛粉作业，完成作业后将G08-7111（重量1240kg）批号粉料吊至作业工位开始作业。谢*星在此批次作业中，在未确保连接好待筛罐出料口软管卡箍、未打开筛粉机进料阀和装料罐阀门的情况下，而先打开待筛罐出料阀。由于待筛罐与筛粉机之间软管卡箍未锁紧，导致粉料在重力和压力共同作用下将连接软管脱落，大量金属粉末喷出。同时工位旁边的风扇将金属粉末吹散，金属粉末遇到空气后剧烈燃烧造成火灾。18时45分，当班员工刘金明听到筛粉区域异常响声，迅速赶到现场查看情况，发现现场金属粉料着火且火势较猛。刘*明一边寻找当班人谢*星一边将火灾情况报告安全员廖*晓。随后附近人员岑*肖、董*东、黎*松等人也赶到现场，启动现场应急处置方案并组织灭火。众人在灭火过程中发现谢*星躺在工作台下被烧伤，于19时06分拨打了120急救电话。19时45分，120急救医生到达现场后，确认谢*星已当场死亡。

（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者谢*星，男，44岁，身份证号码：4524271976********，住址：广西钟山县望高镇人，为缙华公司（磁材厂）制粉岗位工人。

这起事故共造成直接经济损失132万元。

三、事故原因分析和事故性质

（一）事故直接原因

1、操作错误。谢*星作业中违反安全操作规程，在未确保连接好待筛罐出料口软管卡箍、未打开筛粉机进料阀和装料罐阀门的情况下，而先打开待筛罐出料阀。由于待筛罐与筛粉机之间软管卡箍未锁紧，导致粉料在重力和压力共同作用下将连接软管脱落，大量金属粉末喷出。金属粉末遇到空气后剧烈燃烧，谢明星被灼烫致死。

2、谢明星在作业过程中未按规定佩戴安全帽、防护面罩、防护服等劳保用品，导致燃烧的金属粉末直接喷溅至身上，失去逃生机会。

（二）事故间接原因

1、安全风险辨识不充分，防范措施针对性不强。缙华公司（磁材厂）《车间有害因素识别及风险评价表》中制粉岗位共识别了24项危害因素，对粉料过筛仅识别了未排氧危险源，未能识别出筛粉作业过程违规操作或操作不当可能引发的包括粉末泄露风险因素和采取必要防范措施。

2、安全管理人员缺位。事故发生晚班期间，缙华公司（磁材厂）没有安排安全管理人员对车间生产进行安全管理，未能及时纠正作业人员违章作业行为。

3、缙华公司（磁材厂）对员工安全教育培训不到位，作业人员仍有违反公司规章制度冒险作业行为。

4、事故隐患排查治理不到位。缙华公司（磁材厂）没有对《车间有害因素识别及风险评价表》识别的危害因素进行专门安全检查，未及时记录安全检查和隐患排查治理情况。

5、缙华公司（磁材厂）主要负责人履行安全生产管理职责不到位，对本单位安全生产教育培训和隐患排查治理工作不到位情况失察。

（三）事故性质

事故调查组认定，中稀（广西）金源稀土新材料有限公司“9·1”灼烫事故是一起作业人员违反安全操作规程作业造成的生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.谢*星，广州市缙华磁性材料有限公司（磁材厂）制粉岗位作业人员，安全意识薄弱，违反安全操作规程作业，对事故的发生负直接责任。鉴于谢*星在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.廖*晓，广州市缙华磁性材料有限公司（磁材厂）安全生产管理人员，未履行规定的安全生产管理职责，没有及时排查岗位生产安全事故隐患，制止和纠正作业人员违反操作规程行为，对事故的发生负有责任。建议由平桂区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

3.陈*，广州市缙华磁性材料有限公司（磁材厂）厂长，其作为磁材厂安全生产第一责任人，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由平桂区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

4.罗*华，广州市缙华磁性材料有限公司（磁材厂）总经理，其作为本单位主要负责人及安全生产第一责任人，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由平桂区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

广州市缙华磁性材料有限公司，在承包磁材厂期间，未按规定开展生产安全事故隐患排查治理工作，没有采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；安全生产教育培训不到位，未能保证员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未按规定监督教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品，对事故发生负有责任。建议由平桂区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对该公司给予行政处罚。

（三）建议将该事故案卷移交公安机关进一步调查。

五、整改防范措施建议

（一）广州市缙华磁性材料有限公司（磁材厂）要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建立健全并落实本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，加强本单位安全风险辨识及隐患排查治理，扎实开展安全生产教育培训工作，切实提高安全生产水平，确保安全生产。要加强现场安全管理，及时消除安全事故隐患，防范责任事故发生。

（二）平桂区经贸局、望高镇政府及旺高工业区管委要落实好属地管理、必威体育官方网站 管理职责，将此事故及时向各自管理范围的企业进行通报，同时要求企业开展安全生产大检查，对安全生产管理环节缺失或没有落实主体责任的企业应责令限期整改，督促企业加强从业人员的安全生产教育培训，提高从业人员和管理人员的安全意识和素质，并督促企业制定落实好各岗位安全操作规程，确保企业安全生产。

中稀（广西）金源稀土新材料有限公司“9·1”事故调查组

2020年10月22日