2019年1月7日6时12分许，岑巩县华泉铁合金厂发生一起灼烫事故，造成2人重伤、1人轻伤，直接经济损失320余万元。2019年1月8日14时9分许，周家金在黔东南州人民医院抢救无效死亡。2019年1月26日5时19分许，向连禄在黔东南州人民医院抢救死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县委副书记、县长吴昌盛和县委常委、县人民政府常务副县长何波立即作出重要批示，要求各部门迅速行动，全力做好善后工作，彻底查清事故原因。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2019年1月7日，县人民政府批准成立了由县安全生产监督管理局局长任组长，县纪委县监委、县安全生产监督管理局、县公安局、县工业信息化和商务局、县总工会、县人力资源和社会保障局等单位有关负责同志组成的岑巩县华泉铁合金厂“1•7”灼烫事故调查组（以下简称：事故调查组）。同时，委托贵州省安全生产专家成员、冶金专业高级工程师李泰康和吉林铁合金冶炼工程师、遵义金盛科技服务有限公司安全总监张建军组成专家组，开展事故调查工作，并邀请县人民检察院有关负责同志参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的受伤情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）单位基本情况

岑巩县华泉铁合金厂。2001年1月28日，岑巩县华泉铁合金厂成立。2006年2月，岑巩县华泉铁合金厂收购岑巩县鑫源铁合金有限公司后，于2014年技改搬迁至贵州省岑巩县工业园区。执行事务合伙人：姚桂泉。类型：普通合伙企业；经营范围：生产销售硅锰、锰铁及附属材料；占地面积66700平方米，总投资9550万元，建有1台16500KVA半封闭矿热炉，硅锰合金年产能7.5万吨。目前，该厂现有员工70人。

（二）单位项目技改备案情况

2012年11月，经黔东南州工业信息化委员会《贵州技术改造投资项目备案确认书》（黔东南州工信技改备案〔2012〕38号）规定“岑巩县华泉铁合金厂1×16500KVA矿热炉+1×25000KVA矿热炉+1×5000KVA精炼炉异地技改项日符合备案规定，同意备案。”。

（三）单位履行建设项目安全设施“三同时”情况

1.安全评价情况：2015年1月，岑巩县华泉铁合金厂聘请河南鑫安利安全科技股份有限公司注册安全工程师和安全专家协同岑巩县华泉铁合金厂专业技术人员进行安全条件分析，并编制《岑巩县华泉铁合金厂1×16500KVA矿热炉+1×25000KVA矿热炉+1×5000KVA精炼炉异地技改项目安全生产条件和设施综合分析报告》。2015年4月29日，取得黔东南州安全生产监督管理局《冶金企业建设项目综合分析报告备案告知书》（黔东南安监行管备字第〔2015〕01号），该项目《安全生产条件和设施综合分析报告》有效期为2年。                                            

2.安全设施设计情况：2017年4月29日，黔东南州安全生产监督管理局对岑巩县华泉铁合金厂委托信息产业电子第十一设计研究院科技工程股份有限公司编制的《岑巩县华泉铁合金厂1×16500KVA矿热炉+1×25000KVA矿热炉+1×5000KVA精炼炉异地技改项目安全设施设计专篇》进行审查，审查结果是“修改，完善相关资料后同意通过”。2017年9月1日，《州安监局关于岑巩县华泉铁合金厂1×16500KVA矿热炉+1×25000KVA矿热炉+1×5000KVA精炼炉异地技改项目安全设施设技的批复》（黔东南安监〔2017〕56号）文件“原则同意《岑巩县华泉铁合金厂1×16500KVA矿热炉+1×25000KVA矿热炉+1×5000KVA精炼炉异地技改项目安全设施设计》”，该项目《安全设施设计》有效期为2年。                                                    

3.安全验收情况：2018年8月21日，岑巩县华泉铁合金厂委托河南鑫安利安全科技股份有限公司对安全设施进行验收评价，并编制了《岑巩县华泉铁合金厂1×16500KVA矿热炉+1×25000KVA矿热炉+1×5000KVA精炼炉异地技改项目（一期）安全验收评价报告》。                     

二、事故发生经过和事故处置情况

（一）事故发生经过

2019年1月7日6时6分许，岑巩县华泉铁合金厂1×16500KAV矿热炉的炉料面过高与3#电极大套接触产生强烈电弧，电弧烧穿大套漏水，出现刺火和少量喷料现象。到2019年1月7日6时12分许，周家金、向连禄、胡友去推料，突然发生喷爆，少量物料、大量火焰喷出，造成周家金、向连禄、胡友不同程度灼伤。

（二）事故处置情况

事故发生后，配电人员李复锦立即停电，炉台长甘龙伟等工友立即将周家金、向连禄、胡友3人转至安全区域，并向厂长姚桂泉报告事故情况。同时，拨打120急救电话，于当日6时30分许将周家金、向连禄、胡友送至岑巩县人民医院抢救，简单处理后于当日7时40分许将周家金、向连禄、胡友转至黔东南州人民医院抢救。2019年1月8日14时9分许，周家金在黔东南州人民医院抢救无效死亡。2019年1月26日5时19分许，向连禄在黔东南州人民医院抢救死亡。

接到事故报告后，县委、县政府领导高度重视，县委副书记、县人民政府县长吴昌盛，贵州岑巩经济开发区工委常务副书记、管委会副主任罗祖新，县委常委、县人民政府常务副县长何波先后深入现场了解事故情况。吴昌盛县长作出指示：一是全力救治伤员，确保伤员转危为安；二是立即成立事故调查组，及时开展事故调查，依法追究相关责任；三是全力安抚伤者家属，确保伤者家属情绪稳定；四是深刻吸取事故教训，严防事故再次发生；五是高度重视，严格落实企业主体责任；六是加大执法力度，严厉查处违法行为。

三、事故造成的受伤人员和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

1.周家金，男，48岁，贵州省岑巩县思阳镇大榕村冷水溪组人，岑巩县华泉铁合金厂班长,从事加料工岗位工作。2019年1月8日14时9分许，其在黔东南州人民医院经抢救无效死亡。

2.向连禄，男，46岁，贵州省岑巩县大有镇中洞村两河口组人，岑巩县华泉铁合金厂职工,从事加料工岗位工作。2019年1月26日5时19分许，其在黔东南州人民医院抢救死亡。

3.胡友，男，35岁，贵州省岑巩县思阳镇桐木村周家林组人，岑巩县华泉铁合金厂职工,从事加料工岗位工作。其在事故中臀部和面部被灼伤，在黔东南州人民医院烧伤科住院治疗，状态平稳。

（二）直接经济损失情况

经对周家金和向连禄工亡赔偿金、丧葬金、抚恤金等相关费用以及周家金和向连禄、胡友住院等相关费用进行统计，该事故造成直接经济损失320余万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

2019年1月7日6时12分许，周家金和向连禄、胡友在岑巩县华泉铁合金厂1×16500KAV矿热炉同时推料，违规操作，且向连禄违反《加料工（炉台工）操作规程》规定加料后未及时将位于3#电极堆高的物料及时推平，料面高度未控制在铜瓦20公分以下，致使物料与3#电极大套接触而产生强烈电弧，高温电弧随即将循环冷却水大套击穿导致循环水大量泄漏，水与炉内高温炉料中的焦炭接触而产生易燃易爆的水煤气，水煤气与正在燃烧的矿料火焰接触产生喷爆事故，导致高温气体喷出，将正在炉前推料的周家金、向连禄、胡友灼伤。

（二）间接原因

1.岑巩县华泉铁合金厂。一是企业安全生产责任制落实不到位。未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；兼职安全生产管理员吴文武（备注：吴文武未取得注册安全工程师资格证）同时兼职贵州亿祥矿业（集团）镇远润达有限公司安全生产管理员，基本在贵州亿祥矿业（集团）镇远润达有限公司上班，经常不在岗，全员安全生产责任制未落到实处；二是企业安全生产管理不到位。主要负责人姚桂泉未取得安全生产管理资格证，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和能力；未为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并督促使用；兼职安全生产管理员吴文武未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，并未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；公司、车间、班组对安全生产工作不重视，企业安全风险分级管控和隐患排查治理工作开展不力。三是企业安全生产教育和培训不到位。未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安全生产教育和教育培训流于形式，没有针对性。周家金、向连禄、胡友未经安全生产教育和培训合格上岗作业。四是员工安全意识淡薄，违章操作。周家金、向连禄、胡友三人在有刺火和少量喷料现象，未及时处理和向相关领导汇报，麻痹大意，违反《加料工（炉台工）操作规程》规定进行推料。五是企业未按标准规定对入炉水分进行常态化分析监控，致使入炉水分超过国家标准。六是入炉原材料中粉状物料的比例偏高。七是入炉原料中有部分出炉渣返料，返料中含有部份金属块，再加上未对其进行有效破碎，使得大块物料中金属铁块靠近水套时短路产生高温电弧，并击穿循环水套，为水煤气的生成创造了有利条件。八是2019年1月4日发生一起喷爆事故（备注：在事故调查中得知该厂发生该起事故，该事故未造成人员伤亡和经济损失），对直接责任人夏志权进行调离岗位，对领导责任人值班班长向连禄免去班长职务，没有真正剖析事故原因，导致没有针对性解决本质安全问题。九是视频监控系统未安排人员24小时值班值守，形同虚设，未起到实质性效果。十是2019年1月4日发生喷爆事故，值班班长向连禄负有领导责任，被免去班长职务后，向连禄一直带着情绪工作。

2.县安全生产监督管理局、县工业信息化和商务局、贵州岑巩经济开发区公共事务管理局。按照“三定”方案职责和2018年度监督检查计划以及《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》、《黔东南州党政领导干部安全生产责任制实施办法》、《岑巩县党政领导干部安全生产责任制实施办法》相关规定，开会部署、下发文件、开展执法检查，履行职能职责。但是，县安全生产监督管理局、县工业信息化和商务局、贵州岑巩经济开发区公共事务管理局对岑巩县华泉铁合金厂主要负责人姚桂泉未取得安全生产管理资格证和安全生产管理员吴文武同时兼职贵州亿祥矿业（集团）镇远润达有限公司安全生产管理员长期不在岗未督促企业整改。

（三）事故性质

经调查组认定，岑巩县华泉铁合金厂“1·7”灼烫事故是一起生产安全责任事故，事故类别为灼烫伤害，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定和责任人员的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.周家金，岑巩县华泉铁合金厂班长，从事加料工岗位工作。2019年1月7日6时12分许，其与向连禄、胡友在岑巩县华泉铁合金厂1×16500KAV矿热炉同时推料，违章操作，且其对向连禄、胡友违章操作未加以制止。其行为违反了岑巩县华泉铁合金厂制定的《加料工（炉台工）操作规程》第9条“加料、推料时，炉台操作必须一人操作，完成自己负责的区域，其他二人在安全区域监管”规定，鉴于其2019年1月8日14时9分许在黔东南州人民医院经抢救无效死亡，免予追究责任。

2.向连禄，男，46岁，岑巩县华泉铁合金厂职工,从事加料工岗位工作。其因2019年1月4日发生喷炉事故（备注：无人员伤亡）负有责任，被免去班长职务后，带情绪工作。2019年1月7日6时12分许，其加料后未及时将位于3#电极堆高的物料及时推平，料面高度未控制在铜瓦20公分以下，且与周家金、胡友在岑巩县华泉铁合金厂1×16500KAV矿热炉推料，违章操作。其行为违反了岑巩县华泉铁合金厂制定的《加料工（炉台工）操作规程》第8条“加料、推料时，料面高度未控制在铜瓦20公分以下，严禁矿料接触到铜瓦和水套”和第9条“加料、推料时，炉台操作必须一人操作，完成自己负责的区域，其他二人在安全区域监管”规定，鉴于其2019年1月26日5时19分许在黔东南州人民医院经抢救无效死亡，免予追究责任。

3.胡友，岑巩县华泉铁合金厂职工，从事加料工岗位工作。2019年1月7日6时12分许，其与周家金、向连禄在岑巩县华泉铁合金厂1×16500KAV矿热炉同时推料，违章操作。其行为违反了岑巩县华泉铁合金厂制定的《加料工（炉台工）操作规程》第9条“加料、推料时，炉台操作必须一人操作，完成自己负责的区域，其他二人在安全区域监管”规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”规定，由岑巩县华泉铁合金厂给予胡友同志进行批评教育，依照有关规章制度给予处分，并将处理结果报县应急管理局备案。

3.吴文武，岑巩县华泉铁合金厂兼职安全生产管理员。其未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，同时，其兼职贵州亿祥矿业（集团）镇远润达有限公司安全生产管理员，基本在贵州亿祥矿业（集团）镇远润达有限公司上班，未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，经常不在岗，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和第四十三条规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”规定，由岑巩县华泉铁合金厂撤销其担任岑巩县华泉铁合金厂安全生产管理员，并将处理结果报县应急管理局备案。

4.姚桂泉，岑巩县华泉铁合金厂法定代表人、厂长，安全生产第一责任人。其未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未取得安全生产管理资格证，未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和能力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第二十四条规定，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）款“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”规定，由县应急管理局对姚桂泉处以壹万捌仟元罚款的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

1.岑巩县华泉铁合金厂。一是企业安全生产责任制落实不到位。未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；兼职安全生产管理员吴文武（备注：吴文武未取得注册安全工程师资格证）同时兼职贵州亿祥矿业（集团）镇远润达有限公司安全生产管理员，基本在贵州亿祥矿业（集团）镇远润达有限公司上班，经常不在岗，全员安全生产责任制未落到实处；二是企业安全生产管理不到位。主要负责人姚桂泉未取得安全生产管理资格证，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和能力；未为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并督促使用；兼职安全生产管理员吴文武未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，并未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；公司、车间、班组对安全生产工作不重视，企业安全风险分级管控和隐患排查治理工作开展不力；三是企业安全生产教育和培训不到位。未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安全生产教育和教育培训流于形式，没有针对性。周家金、向连禄、胡友未经安全生产教育和培训合格上岗作业。四是员工安全意识淡薄，违章操作。周家金、向连禄、胡友三人在有刺火和少量喷料现象，未及时处理和向相关领导汇报，麻痹大意，违反《加料工（炉台工）操作规程》规定进行推料。五是企业未按标准规定对入炉水分进行常态化分析监控，致使入炉水分超过国家标准。六是入炉原材料中粉状物料的比例偏高。七是入炉原料中有部分出炉渣返料，返料中含有部份金属块，再加上未对其进行有效破碎，使得大块物料中金属铁块靠近水套时短路产生高温电弧，并击穿循环水套，为水煤气的生成创造了有利条件。八是2019年1月4日发生一起喷爆事故（备注：在事故调查中得知该厂发生该起事故，该事故未造成人员伤亡和经济损失），企业对直接责任人夏志权进行调离岗位，对领导责任人值班班长向连禄免去班长职务，没有真正剖析事故原因，导致没有针对性解决本质安全问题。九是视频监控系统未安排人员24小时值班值守，形同虚设，未起到实质性效果。十是2019年1月4日发生喷爆事故，值班班长向连禄负有领导责任，被免去班长职务后，向连禄一直带着情绪工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十四条、第二十五条、第三十三条、第四十二条、第四十三条、第五十四条规定，对事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”规定，由县应急管理局对岑巩县华泉铁合金厂处以人民币叁拾伍万元罚款的行政处罚。

2.县应急管理局、县工业信息化和商务局、贵州岑巩经济开发区公共事务管理局。按照“三定”方案职责和2018年度监督检查计划以及《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》、《黔东南州党政领导干部安全生产责任制实施办法》、《岑巩县党政领导干部安全生产责任制实施办法》相关规定，开会部署、下发文件、开展执法检查，履行职能职责。但是，县应急管理局、县工业信息化和商务局、贵州岑巩经济开发区公共事务管理局对岑巩县华泉铁合金厂主要负责人姚桂泉未取得安全生产管理资格证和安全生产管理员吴文武同时兼职贵州亿祥矿业（集团）镇远润达有限公司安全生产管理员长期不在岗未督促企业整改。建议责成贵州岑巩经济开发区公共事务管理局向贵州岑巩经济开发区管委会作出书面检讨，县应急管理局、县工业信息化和商务局向县人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强金属冶炼必威体育官方网站 安全生产管理工作，有效防范类似事故的再次发生，特提出如下防范和整改措施建议：

1.岑巩县华泉铁合金厂要牢固树立“红线”意识和“底线”思维，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，充分认识加强安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全这一发展前提、始终注重安全条件和保障，在经济效益与安全生产发生矛盾时坚决把安全放在首位，绝不能重生产而轻安全，绝不能以牺牲安全为代价谋求发展。

2.岑巩县华泉铁合金厂要强化企业主体责任落实，建立健全全员安全生产责任制，并落实安全生产责任制，强化基层基础特别是现场的安全管理、作业管理，强化规章、制度、标准的执行，在不断提高安全技术水平、安全生产条件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平。要进一步深化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，完善和严格执行安全风险分级管控和隐患排查治理制度，特别要向所有从业人员全面告知岗位风险和管控措施标准。

3.岑巩县华泉铁合金厂主要负责人姚桂泉应取得安全生产管理资格证，并聘请专职安全生产管理员；要针对从业人员文化水平较低、安全意识薄弱的特点，加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，确保主要负责人和安全生产管理员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和能力，增强管理者和岗位操作人员的安全意识，牢固树立“安全第一”的思想，保持高度的安全警觉，不断提高安全技能、意识、水平，尤其是应急处置能力。要为加料工岗位的从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品（阻燃防护服），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

4.岑巩县华泉铁合金厂要根据专家组提交的《岑巩县华泉铁合金厂“1·7”事故调查技术分析报告》（附后）中提出的整改措施，并结合实际情况，加以整改。

5.贵州岑巩经济开发区公共事务管理局、县应急管理局、县工业信息化和商务局要全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要思想和吴昌盛县长对岑巩县华泉铁合金厂“1·7”事故作出的指示精神，严格落实《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》、《黔东南州党政领导干部安全生产责任制实施办法》、《岑巩县党政领导干部安全生产责任制实施办法》相关规定，并结合《关于立即开展冶金必威体育官方网站 安全生产专项整治工作的通知》（州工信发〔2018〕211号）文件精神，深入开展冶金必威体育官方网站 安全生产大排查大整治专项行动，严防生产安全事故发生，促进全县安全生产形势稳定好转，为维护人民群众生命财产安全、保障全县经济社会持续健康发展创造良好的安全环境。

岑巩县华泉铁合金厂“1•7”灼烫事故调查组

2019年3月18日