2014年11月7日7时50分左右，宝钢集团广东韶关钢铁有限公司高炉分厂7号高炉，一炉前工在南出铁场2号渣沟处理冲制箱结渣时发生一起灼烫事故，导致一人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，宝钢集团广东韶关钢铁有限公司、曲江区政府及时组织力量，积极开展抢救和善后处理工作，全面查明事故原因，做好事故处理及结案工作。区政府成立了以区常务副区长为组长，区政府办、区安监局、区公安分局、区检察院、区监察局、区总工会等部门有关人员为成员的广东韶钢松山股份有限公司“11·7”灼烫事故调查工作领导小组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人何责任单位的处理建议，并针对事故的原因，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

宝钢集团广东韶关钢铁有限公司为实现整体运作效率最高、资源配置最优和整体价值最大化，对其下属单位进行机构整合。2013年12月2日，高炉分厂由原炼铁厂更名而成。

高炉炼铁工艺过程就是在高温下用还原剂（焦炭、煤等）将铁矿石或含铁原料还原成液态含有C、Sn、Mn、P、S等杂质生铁的过程。目前，高炉分厂工序生产状况：主要产品：铁水、生铁块，投入生产的有1号高炉（420m3）、3号高炉（420m3）、7号高炉（2500m3）、8号高炉（3600m3），年产量铁约600多万吨。

分厂生产线长，工艺复杂，设备众多，仅输送皮带就有几十公里长，作业点最高处100米，最低处有负7米，厂区分布较为分散，能源介质管网密布，作业环境较差、复杂，危险源点多面广，给安全生产带来一定的难度。高炉分厂成立了由分厂厂长担任组长的安全生产领导小组，下设了安全管理室，其具体负责分厂日常的安全管理工作，配备有专职的安全管理人员6人（含综治、消防），其中2人有国家注册安全工程师执业资格。

二、事故发生及抢救经过

2014年11月7日7时35分左右，高炉分厂7号高炉南出铁场2号铁口渣沟沟嘴结渣，炉前组长陈X良便联系值班工长陈X，要求提前堵2号铁口和停冲渣水并实施检查及处理结渣。陈X接到通知后便同意开1号铁口且堵2号铁口，以及停2号铁口的冲渣水处理结渣。随后，陈X电话通知动力作业区渣处理工陈x英停冲渣水。陈X英接到指令后随即停水（停1号、3号水泵）并电话告知中控值班室水泵已停。过了一会儿，李月苟和陈X良在确认渣沟无红渣和沟嘴无水流出后，手持钢钎，分别站在渣沟沟嘴东西两侧处理结渣。陈X良在处理完西侧结渣后将钢钎交给李月苟处理东侧结渣。

约至7时50分，陈X在中控值班室模糊听到对讲机中有人报告说1号铁口冲渣槽水流小，便误认为陈X英错停了水泵（认为停了北渣水泵），随即打电话给陈X英并责问道：“让你停水，不是让你停泵”。陈X英放下电话后，便重新开启水泵。此时，正在处理沟嘴东侧结渣的李x苟听到巨大水流声和看见水蒸汽冒出后，慌忙转身离开，不慎滑落至冲渣槽内。陈x良立即将此情况告知陈x通知渣处理工停冲渣水。岗位人员将李x苟抢救出来时已被烫伤严重（冲渣水水温约80～90℃），经抢救无效死亡。

三、事故发生原因分析及事故定性

为科学、客观、公正查明事故发生的原因，事故调查组对此次事故进行了认真的调查取证和现场勘察，在调查的基础上对事故进行分析，认定此次事故是一起因当班值班工作违章指挥，设备操作工人盲目作业，一线工人严重违章违规而导致的责任事故，其原因主要有以下方面：

（一）直接原因

当班工人在清理结渣作业前联系值班工长陈X停南渣2号冲制箱冲渣水，因值班长陈X对冲渣设备的了解、掌握不足，不清楚“停水即停泵，停泵即停水”，发出的“是停水，不是停泵”的指令本身就存在矛盾，渣处理工陈X英在接到这一错误而又矛盾的指令后，又没有做进一步的沟通确认，盲目开启了渣泵，且泵开启时，清理结渣作业的工人所处的位置空间狭小，作业环境不良，缺少合理的作业平台，且没有采取任何安全防护措施，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、高炉炉前作业区，对作业现场的危险源辨识不到位，作业现场隐患排查和治理不到位，各岗位操作规程和安全管理制度不够完善，对员工安全意识、安全技能及岗位操作规程培训教育不足，致使员工作业过程对危险认识不足，是本起事故的间接原因之一。

2、分厂对作业区、班组支撑、指导、监督不力，管理不够细致和全面，未能及时发现和纠正分厂和作业区安全管理中存在的问题，这也是导致本起事故的间接原因之一。

（三）事故定性

事故调查组通过对事故认真的调查取证和现场勘察，综合上述事故原因的分析，确定该起事故为一起由于违章指挥、违规操作而导致的一般生产安全事故，事故类别为灼烫事故。

四、事故责任划分及对事故责任者的处理意见

通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据、法律为准绳，客观、公正、科学的原则，事故调查组认真对宝钢集团广东韶关钢铁有限公司《关于炼铁厂11.7工亡事故的通报》进行了查阅，原则上同意《通报》中对事故的分析、相关责任人的处理意见和对类似事故的防范措施，并依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为处罚办法》等有关法律法规。为维护法律法规的严肃性，对事故单位和有关责任人提出如下处理意见：

（一）袁X杰 宝钢集团广东韶关钢铁有限公司高炉分厂厂长。袁作为高炉分厂的第一责任人，负责分厂的全面工作，对本厂的制度建立不够完善，操作规程制订不够细致，制度宣贯不力、培训不到位，对一线员工安全教育流于形式，致使员工作业过程对危险认识不足，对本起事故的发生负有管理责任。建议责成其向上级主管部门作出深刻的检讨，对其处以降职的处分，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令 第493号）第三十八条的规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

（二）柏X春 宝钢集团广东韶关钢铁有限公司高炉分厂副厂长兼书记。柏作为高炉分厂的安全生产直接责任人，未能认真履行自身的安全生产管理职责，协助厂长抓好分厂的安全生产管理工作，未能做好对员工的安全教育培训，对作业现场所的危险源辨识不到位，现场存在较大的安全隐患，工作严重失职，对事故的发生负有管理责任。建议责成其向上级主管部门作出深刻的检讨，对其处以降职处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局 第15号令）第四十四条第3款的规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

（三）王X增 宝钢集团广东韶关钢铁有限公司高炉分厂7号高炉炉长，负责7号高炉的全面工作。王作为7号高炉的负责人，未能认真履行安全管理职责，对作业现场所的危险源辨识不到位，现场存在较大的安全隐患，未能督促员工严格按照挂牌制度开展作业，在日常的安全管理工作中对工人的习惯性违章作业没有监管到位，致使工人安全意识淡薄，对事故的发生负有管理责任。建议责成其向上级主管部门作出深刻的检讨，对其处以降职处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局 第15号令）第四十四条第3款的规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

（四）陈X勇 宝钢集团广东韶关钢铁有限公司高炉分厂安全员。陈作为分厂的安全管理人员，未能认真履行安全管理职责，对作业现场所的危险源辨识不到位，在日常的安全巡查工作中未能及时发现隐患并提出整改，现场存在较大的安全隐患，在日常巡查中对工人的违章作业行为没有提出异议，致使工人的安全意识淡薄，违章作业行为时有发生，对事故的发生负有管理责任。建议责成其向上级主管部门作出深刻的检讨，对其处以降职处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局 第15号令）第四十四条第3款的规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

（五）陈 X 宝钢集团广东韶关钢铁有限公司高炉分厂7号高炉值班工长。陈身为7号高炉的值班工长，在对现场未经确认的情况下，发出错误的指令，违章指挥，对本起事故的发生负主要责任。建议责成其向上级主管部门作出深刻的检讨，对其处以撤职处理，内部待岗三个月，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第 15号令）第四十四条第2款的规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

（六）陈X英 宝钢集团广东韶关钢铁有限公司高炉分厂动力作业区操作工。陈作为设备的操作工，在接到本身就存有矛盾的指令后，没有做进一步的沟通确认就盲目开启了渣泵，直接导致了事故的发生，对本起事故的发生负有主要的责任。建议责成其向上级主管部门作出深刻的检讨，内部待岗三个月，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局 第15号令）第四十四条第1款的规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

（七）陈X良 宝钢集团广东韶关钢铁有限公司高炉分厂7号高炉炉前副班长。陈身为一线作业的副班长，未严格执行三方挂牌的安全管理规定，对作业现场的隐患排查和治理不到位，严重违章违规，对本起事故的发生负有一定的责任。建议责成其向上级主管部门作出深刻的检讨，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局 第15号令）第四十四条第1款的规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

（八）李x苟 宝钢集团广东韶关钢铁有限公司高炉分厂7号高炉炉前班长。李作为一线作业的班长，在清渣作业过程中未严格执行三方挂牌制度，对作业现场的隐患排查和治理不到位，严重违章违规，对事故的发生负主要责任。鉴于李在本次事故中已死亡，故不再追究其责任。

（九）宝钢集团广东韶关钢铁有限公司 宝钢集团广东韶关钢铁有限公司作为事故责任单位，安全生产主体责任不落实，各级安全生产责任制落实不力，安全管理存在不同程度的漏洞和死角，对本起事故的发生负一定管理责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493号）第三十七条第一款的规定，建议由韶关市曲江区安全生产监督管理局依法对其处罚。

五、事故教训及防范措施

（一）事故教训

基于上述情况，此次事故的发生，给国家、企业、家庭和个人造成一定的损失和带来不良影响。此外，事故的发生也充分暴露出该公司在安全生产管理方面仍还存在漏洞和薄弱环节。为此该公司要认真吸取此次事故的教训，举一反三，引以为戒，切实加强安全生产管理，认真贯彻执行国家的各项安全生产法律法规，做好安全生产工作。

（二）防范措施

1、强化培训与教育，结合实际，制定有针对性的培训方案，并组织全员培训与考试。组织全体员工对“11.7”，深入开展事故剖析，确保员工能及时掌握防范事故的措施。加强新员工师徒带教工作，有针对性地开展安全意识、技能等培训，使新员工满足岗位安全的要求。协力人员、新进员工接受有针对性的事故案例培训，指导对危险源的辩识及防范。

2、加强各级管理者特别是作业长和班组长的培训工作，制定培训实施办法和行动计划，提升基层安全管控能力；强化安全管理，明确岗位规程作业控制、异常情况处置，细化操作步骤，开展岗位规程“升级”工作，确保员工有章可循，全面推进标准化作业。

3、制定岗位指令流程，明确、规范指令用语，并书面固化，防范因指令不明而导致生产上的各类事故；加强岗位交接班劳动纪律管理，当班作业情况应清楚细致地记录好交给下一班，保证生产现场的信息传递连续、流畅，确保生产的安全、稳定和可控。

4、完善各高炉冲渣沟结渣清理操作规程，细化处理冲渣沟结渣危险源辨识和控制措施，使岗位员工操作有章可循，规范检修、清渣作业挂摘牌管理的要求，三方必须实行“实名制”，所在区域作业长落实三方检修挂摘牌落实情况，全过程跟踪。加大“三违”现象的处置力度与频度，从严处理管理人员安全不履职行为，防范类似事故的再次发生。