2019年4月10日约14时30分，在阳春市马水镇广东某公司动控风机房发生一起灼烫事故。事故造成一人死亡，直接经济损失100万元（以下简称：“4·10”事故）。

事故发生后，马水镇政府立即组织镇卫生院开展抢救工作，镇派出所对事故现场进行调查取证。阳春市委常委、常务副市长邝东晓作出指示，要妥善做好死者善后和家属安抚工作，同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，落实整改措施，深刻吸取事故教训，确保不发生类似事故。

2019年4月20日，公安机关对“4·10”死亡事故出具排除他杀的情况说明后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2019年4月23日，阳春市人民政府依法成立了由市府办副主任尹**任组长，市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市人社局、市司法局、市总工会和马水镇政府派员组成的阳春市“4·10”死亡事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

阳春市拓*****遣有限公司（以下简称“拓*公司”）成立于2018年5月4日，企业类型：有限责任公司，地址：阳春市马水镇******内中心路**室，法定代表人：程**，负责公司全面工作，经营范围：劳务派遣。公司现有员工207人，安全管理人员黄**。

拓*公司承揽了广东某公司（以下简称“某公司”）的劳务派遣业务，根据某公司与拓*公司签订的协议，2019年1月1日至12月31日，拓*公司按照某公司的需求，对炼铁部、动控部辅助生产轮换替代性的岗位实行劳务派遣事宜（岗位属于值守、看管性质，技术含量较低，容易掌握），并于2018年12月30日签订安全生产管理协议，承担在某公司厂区内劳务派遣人员的安全生产责任。

（二）事故现场勘查情况

经现场勘查，事故发生地点是在某公司动控风机房内。风机房里设有氧气管道、进风空气管道、送风空气管道、富氧管道、煤气管道以及油系统管道。主要设备有油站、动力机、轴流风机和煤气透平机等。在风机房西面墙外，靠北侧设有技改升级的自洁式空气过滤器，靠南侧的旧AV40风机过滤设备已拆除。

（三）技改项目情况

某公司为了动控风机房节能降耗，决定对动控风机房进行TRT技术改造，并于2018年7月8日与具有离心风机设计、制造、销售、节能改造、维修等资质的西安苏******有限公司（以下简称“苏**公司”）签订合同，购买苏**公司高炉送风及能量回收同轴装置BPRT设备。苏**公司根据对某公司销售技改设备及安装、调试的合同要求，对某公司现有的1450离心风机进行改造，将TRT设备进行对接形成BPRT节能机组，把某公司动控风机房西面墙南侧的AV40风机过滤设备技改升级后北移30米，相应的进风室、进风管道同时平移改造。待技改设备安装完成并经调试合格后就交付某公司使用。在整个安装和调试过程中，由拓*公司风机房人员对施工方（苏**公司）进行监督并随时提出整改意见。

（四）事故管道情况

根据管道运作流程，空气先经自洁式空气过滤器过滤后，将清洁无尘的空气输入进风管道，然后经进风管道进入氧气混合器，与另一条氧气管道输送的氧气在氧气混合器混合后，再通过管道输送到轴流压缩机，最后供炼铁高炉鼓风用。在TRT设备技术改造期间，氧气管道设置氧气截止阀，隔绝与氧气混合器相连。事故发生在动控风机房BPRT设备技改项目的进风管道内。该管道于4月4日开始制作，4月8日安装完毕，管道进口连接风机房外部的自洁式空气过滤器，管道出口连接氧气混合器。进风管道从进口到出口长6米，连接空气过滤器进口处离地4米，连接氧气混合器离地1.5米。管道呈“Z”型，由直径1.2米的钢管焊接而成。为方便进入管道进行检查，在离地2.2米的管道上方，设有一个直径0.52米的临时圆形入孔作为检修口，当管道完工并检查验收后便将该入孔封堵。

二、事故发生经过、应急处置和善后情况

（一）事故发生经过

2019年4月9日约9时，BPRT技改项目已经完成，按照风机房技改工程的常规要求，在动控部风机房值班室召开了BPRT试车前准备的碰头会；参加会议人员有：苏**公司尚**（苏**公司现场负责人），某公司大型设备技术服务人员刘**、拓*公司动控风机房班长王*等人。会议上刘**要求试车前的安全确认和检查以苏**公司为主，对油管路、水管路、风管路进行全面的检查，进风管道入孔封堵之前，对管路内壁焊缝需要打磨、清理，动控部现场人员做好全面的配合。苏**公司根据碰头会的工作安排，完成所有的工作后，在当天下午，苏**公司安排专人连同拓*公司员工王*对进风管道进行了试车前的检查确认后，并对进风管道的临时入孔进行了封堵。

2019年4月10日约14时20分，拓*公司王*在没有通知苏**公司并获得该公司同意的前提下，私自叫上动控风机房的同事刘**，要对BPRT的进风管道内部再次进行检查。两人来到现场后，先后通过管道支架爬上进风管道，王*站在管道上的临时入孔上方，刘**站在王*对面靠近氧气混合器侧。王*将临时入孔的固定螺栓拆除后，拿煤气报警器对着进风管道临时入孔处作检测，确认没有煤气后，将手电、煤气报警器递给了对面的刘**，自己通过临时入孔钻入进风管道内。待王*在管道内稳住后，刘**准备通过临时入孔将手电和报警器递给王*，却发现王*身上衣物着火，并翻滚喊叫。根据进风管道内现场遗留有打火机的情况，调查组经调查认定王*在进入进风管道后为了看清管内情况，使用了打火机进行照明，因管道内高浓度氧气富集而造成剧烈燃烧。

（二）应急处置情况

1.现场应急处置情况。刘**看到王*浑身是火，就立即跑到风机房南侧去取灭火器，并大喊：“着火了，王*着火了，快拿东西救人。”在风机房正在下梯的刘**、薛**见状立即赶来支援。薛**爬上进风管道接过刘**递来的灭火器即往管道里面喷，刘**则拿起消防水管往里面喷水，刘**则打电话通知在电厂参加锅炉检测检修的李**，并拨打“120”急救电话。李**接报后马上通知动控部部长郭*。当李**和郭*赶到现场后，王*衣物上的火已经熄灭，这时陆续来了几个人参加救援。救援人员经过商量，决定由司**先用氧气报警器、煤气报警器对进气管道以及临时入孔口进行检测确认安全后，再从临时入孔进入到进风管道内，最后用绳子捆住王*腰部将其从临时入孔提出。此时马水镇卫生院120救护车已到现场待命，医务人员对王*进行急救处理后，立即送到马水镇卫生院进行抢救。王*因伤势严重，经医务人员全力抢救无效死亡。马水镇派出所接到报案后，派出人员对事故现场进行了调查取证。

2.事故后处置情况。接到事故报告后，市委常委、常务副市长邝**高度重视，指示马水镇党委政府全力协助事故单位做好死者家属安抚赔偿工作。

（三）善后处理情况

阳春市、马水镇两级党委政府对事故高度重视，认真协调做好事故的善后工作。一是市委常委、常务副市长作出指示，要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，认定事故性质和责任，深刻吸取事故教训，严防类似事故发生；二是阳春市政府立即组织市府办、市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市人社局、市司法局、市总工会和马水镇政府等部门单位，成立“4·10”死亡事故调查组，对事故进行全面调查；三是马水镇政府立即成立事故善后处理工作组，协助事故单位开展善后赔付工作。

经马水镇政府协调，拓*公司已与死者王*家属达成事故善后处理协议，由拓*公司一次性支付100万元给王*家属。目前赔付款已全部支付到位，死者家属情绪稳定，没有造成社会不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

“4·10”灼烫事故造成一人死亡，直接经济损失100万元。死者情况：王*，男，汉族，家庭地址：****************，身份证号码：********，于2019年2月份进入拓*公司工作，任动控风机房班长，其工作职责是负责风机房设备的运行；人员的管理；危险源、生产作业过程中存在的危险有害因素进行辨识并进行整改；负责班组安全基础管理工作以及对风机房技术改造施工现场进行监督工作，于2019年4月10日，在某公司动控风机房BPRT设备技改项目中的进风管道内，被火大面积烧伤因循环衰竭死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.进风管道安装需要大量切割作业，密集施工，现场氧气瓶、氧气带分布较多。工人作业间歇期间，氧气割枪阀门关闭不严，泄漏出一定数量的氧气，且氧气密度比空气大，通过临时检修口入孔沉积在进风管道内部不能扩散。按照BPRT设备技改项目试车前的要求，2019年4月9日苏**公司安排人员对进风管道临时入孔进行检查并封堵，此时进风管道与氧气混合器相连接，形成一个相对密闭的有限空间，给氧气富集造成了空间条件。

2.进风管道临时入孔经苏**公司检查确认后已封堵，王*在没有通知苏**公司并获得该公司同意的前提下，违规将进风管道临时入孔的固定螺栓拆除，在进入管道内检查前，只使用煤气报警器对临时入孔进行检测，没有使用氧气报警器检测，同时没有执行有限空间作业要遵守“先通风、再检测，后作业”的原则，导致管道内富氧未被发现或清除便进入管道内。

3.王*进入管道内后违规使用打火机照明，因管道内高浓度氧气富集而造成剧烈燃烧。氧气属于助燃气体，附在衣物上后，加快了衣物燃烧速度。

（二）间接原因

1.拓*公司未认真落实企业安全生产主体责任，履行安全管理职责不到位。在项目技改期间，没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和管道内有限空间安全操作规程；未向从业人员如实告知有限空间作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对从业人员安全生产管理不到位。

2.拓*公司主要负责人程**，未依法履行公司主要负责人安全生产职责。未认真督促、检查安全生产工作及时消除安全生产事故隐患。在某公司动控风机房技改工作中，从业人员王*在没有通知苏**公司并获得该公司同意的前提下，擅自拆除进风管道临时入孔的固定螺栓，没有对入孔进行氧气浓度检测便携带打火机违规进入管道内。程**未能检查发现并及时消除从业人员违规行为，安全生产管理工作履职不到位。

3.拓*公司安全管理人员黄**，未按照规定严格履行安全管理人员职责，安全生产管理不到位。从业人员王*在没有通知苏**公司并获得该公司同意的前提下，擅自拆除进风管道临时入孔的固定螺栓，未经氧气浓度检测就携带打火机违规进入管道内。黄**对王*违规行为存在的安全隐患没有及时检查发现，未能制止和纠正王*违规行为，安全生产管理工作履职不到位。

（三）事故性质

经调查认定，阳春市“4·10”灼烫事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

王*  拓*公司风机房班班长。王*安全观念极差，无视自身安全，在没有通知苏**公司并获得该公司同意的前提下擅自拆除进风管道临时入孔的固定螺栓，未对管道内氧气浓度进行检测便携带打火机违规进入管道内，违反了《工贸企业有限空间安全生产管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号）第八条、第十二条的规定，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡建议不予追究其责任。

（二）建议给予内部处理人员

黄**  拓*公司安全管理人。从业人员王*在没有通知苏**公司并获得该公司同意的前提下，擅自拆除进风管道临时入孔的固定螺栓，未经氧气检测就携带打火机违规进入管道内，黄**对王*违规行为存在的安全隐患没有及时检查发现，未能制止和纠正违规作业行为，安全生产管理工作履职不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由拓*公司依据相关管理制度内部作出处理。

（三）建议给予行政处罚单位和人员

1.阳春市拓*****有限公司

阳春市拓*****有限公司未认真落实企业安全主体责任，履行安全管理职责不到位。没有教育和督促从业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和管道内有限空间作业安全操作规程，没有向从业人员如实告知有限空间作业存在的危险因素、防范措施以及应急措施，安全监管履职不到位。拓*公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故发生负有主体责任。建议由阳春市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对阳春市拓*****有限公司给予罚款的行政处罚。

2.程**  拓*公司主要负责人，是公司安全生产第一责任人，对公司负全面领导责任。程**未依法履行公司安全生产职责，未落实安全生产管理责任，未能认真督促、检查公司的安全生产工作及时消除安全生产事故隐患。从业人员王*在没有通知苏**公司并获得该公司同意的前提下，擅自拆除进风管道临时入孔的固定螺栓，未经氧气浓度检测就携带打火机违规进入管道内。程**作为拓*公司的主要负责人，未能检查发现并消除从业人员违规行为，未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任。建议由阳春市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对程**给予罚款的行政处罚。

司法机关、纪检监察机关和公安机关如发现上述人员或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

六、防范和整改措施

阳春市拓*****有限公司和马水镇人民政府，应当从本次事故中认真吸取教训，举一反三，强化安全监管责任落实，采取有效措施，防范类似事故发生。

（一）阳春市拓*****有限公司

1.要加强安全宣传和教育培训，强化事故警示，落实岗前培训，针对不同类型的有限空间，形成有针对性的作业管理流程，并对员工进行培训，切实提高从业人员安全防范意识、应急betway必威官方网站 和遵章守法水平。

2.扎实开展事故隐患排查治理，明确隐患排查内容、时间、责任人和工作要求，严格按照法律法规要求定期开展隐患排查治理，触角要延伸到每个角落、每道工序，对发现隐患要迅速采取措施，及时跟踪整改，确保消除隐患。

3.严格落实有限空间作业管理规定，做到“七不”，即：未经风险辨识不作业、未经通风和检测合格不作业、不佩戴劳动防护用品不作业、没有监护不作业、电气设备不符合规定不作业、未经审批不作业、未经培训演练不作业，对违规作业行为严肃处理。

4.健全完善应急预案。不断完善生产安全事故应急预案，定期组织实施应急演练，配备必要个人防护设备和救援装备，

提高事故应急处置能力。

（二）马水镇人民政府

要采取有效措施落实属地安全生产监管责任，加强对本镇的企业主体进行安全宣传教育，制定企业摸排或专项检查计划，结合本辖区必威体育官方网站 企业现状，深入开展安全生产大检查整治专项行动，重点加强有限空间作业安全专项整治，督促涉及有限空间作业的企业建立并落实有限空间作业安全管理制度，规范“先通风、再检测、后作业”程序和各项安全防护措施，防止违章冒险作业和盲目施救，为防范有限空间事故建立有效防线。