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广东富盛新材料股份有限公司“9·18”事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年08月03日

2022年9月18日13时09分,位于肇庆高新区正隆二街7号的广东富盛新材料股份有限公司发生一起事故,事故造成公司保安队长沈光烧伤(9月29日经医治无效死亡),直接经济损失约人民币43.6万元。事故发生后,区领导高度重视,要求各部门迅速处置,全力抢救伤员,查明事故原因,积极做好善后工作,维护社会稳定。区公安、安监、消防、劳动社保等部门先后赶赴现场,妥善处置事件。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求,9月21日,区管委会成立广东富盛新材料股份有限公司“9·18”事故调查组(下称事故调查组),事故调查组成员单位由区安全监管局、区公安分局、区消防救援大队、区总工会等部门组成,邀请区纪工委(市监委派出肇庆高新区监察专员办)、区检察室人员参加事故调查,并委托广东谨正司法鉴定中心进行司法鉴定。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”原则,进行了深入、细致的调查,形成事故调查报告。报告如下:

事故相关单位情况

(一)事故企业情况

1.基本情况。广东富盛新材料股份有限公司(下称富盛公司)位于肇庆高新区正隆二街7号,东面为滨江路,南面与肇庆南光新材料有限公司相邻,西面为宝盈路,北面与肇庆德普惠通粉末科技有限公司相邻。该公司成立于2006年6月29日,经肇庆市市场监督管理局核准发放《营业执照》,统一信用代码:91441200789475221J。法人代表: 龚学锋,公司类型:股份有限公司,注册资本为人民币3,717.0669 万元。经营范围:研发、生产、销售:高性能、高分子树脂复合材料、化学建材、精细化工中间体产品、粉末涂料、人造石实体面材及其制品、人造石英石及其制品、粘接胶水、家具、厨柜、浴洁具、厨卫五金制品及配件、地板、墙面装饰材料(以上项目均不含化学危险品);销售:日用陶瓷制品、家用类纺织制成品、产业用纺织制成品、纸制品、文教办公用品、橡胶制品、电子元件及电子专业材料、金属制日用品、日用杂品。(依法需批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2.安全生产主体责任落实情况。公司董事长为龚学锋,总经理为宣芳。公司下设人资行政、生产中心、供应链管理部等部门,其部门负责人分别为徐凌、韦鸿吉、邓小路。人资行政部下设人事行政、总务、安环、资讯部等部门,负责保安室管理;生产中心下设一部门七车间,设备维修部、人造石车间、石英石车间、手工线车间、品质车间、石塑车间、定型车间、卫浴车间。

富盛公司成立了安全生产领导小组,任命龚学锋为公司安全生产主要负责人,韦鸿吉为公司厂长和安全生产管理人员,行政总监徐凌、保安队长沈光、定型车间主管蒋小勇、副厂长和人造石车间主管李定池等为领导小组成员。同时,公司建立了安全生产责任制,明确了董事长(龚学锋)、安全生产管理人员(韦鸿吉)、保安队长(沈光)、各车间和物流仓储等部门人员的安全生产工作职责。公司制定了安全教育培训、安全检查与隐患整改、危险化学品管理、危险作业安全管理、“三违行为”管理,公司人员、车辆、货物进出管理等制度。

2019年10月15日,富盛公司取得了肇庆市安全生产协会颁发的三级安全生产标准化证书,证书编号:肇AQBQGIII201900051。富盛公司提供了事发时的监控视频、安全生产责任制、公司岗位责任书、保安队长安全生产职责、保安队长劳动合同、公司考勤打卡制度及记录等材料。

(二)现场勘查及视频监控情况

经调查人员现场勘验:事发位置为广东富盛公司西北角空桶露天存放区。空桶存放区内存放有苯乙烯空桶(180K装、银白色)12个,树脂空桶(蓝色)若干个。事故空桶为苯乙烯空桶(编号为5号),桶身与桶顶分离,桶顶的产品标签标型号:苯乙烯 净重180KG,生产日期 2022年08月17日,贮存期 :25℃室内储存期为三个月。桶身中部有一切割缝,长度约为47毫米,切割宽度为1.5毫米左右,已切穿桶壁。事故空桶旁同批次苯乙烯空桶(编号为4号)内残留有少量苯乙烯,苯乙烯空桶高度为910毫米,直径为580毫米。事故现场角磨机(切割机)情况:型号为ZHIPU芝浦锂电角磨 10000/minΦ100mm,武义领衔电子有限公司制造,切割面砂轮片断残裂,砂轮为利豹牌商标。事故区域过火情况:事故空桶旁有杂草灰烬,过火面积大约3平方米,玻璃钢储罐及空桶侧有烟熏迹象。

视频监控情况:富盛公司总体布局为长方形,公司四周设有环形消防通道,分别为东、南、西、北道路,公司大门口、保安室、及公司东、南、西北道路均设视频监控。根据查阅的视频监控,2022年9月18日12时59分49秒沈光驾粤M59C87号牌小汽车进入公司大门,在保安室门口停车并短暂停留后,继续驾车沿南边道路、西边道路经过西北角空桶存放区,在北边道路停车,13时04分41秒左右,沈光在路边搬起塑料薄膜(富盛公司包装物PET膜)放进车尾箱。13时08分55秒,沈光驾驶汽车掉头返回,停在空桶存放处入口附近并下车。13点09分05至09秒,沈光持无线切割工具(角磨机)画面出现,并走至西北角空桶存放区入口,09分10秒进入视频盲区(空桶存放区内侧);09分27秒,火光出现;09分28秒,角磨机被抛出西北角空桶存放区入口;09分30秒,沈光全身着火状态下中跑出,往西道路行走,自行解衣扑打火苗;10分23秒沈光走回空桶存放区入口,走往停车方向;11分20 秒沈光返回空桶存放区入口;11分25秒,沈光弯腰捡起角磨机,沿西道路走回保安室。

(三)痕迹及事故过程的司法鉴定意见

2022年9月28日,事故调查组委托广东谨正司法鉴定中心对富盛公司涉事苯乙烯空桶切割痕迹及事故过程进行分析。2022年10月10日,鉴定中心出具《司法鉴定意见书》,鉴定意见:1.送检的事发苯乙烯空桶上的切割口及其周边痕迹特征符合送检的手持式“芝浦”锂电角磨机及其残留切割片的形态反映。2.事发过程符合沈光手持角磨机(送检样本)切割苯乙烯空桶(送检样本)桶壁引发桶内遗留物质及其挥发气体发生剧烈化学反应的情形反映。

二、事故发生经过、应急救援、善后处理情况

(一)事故发生经过

2022年9月18日(星期日)12时59分,富盛公司公司保安队长沈光开私家车(车牌号码:粤M59C87)进入公司。13时09分07秒,沈光手持角磨机出现在公司西北角空桶存放地。13时09分27秒,空桶附近出现火光。13时09分28秒,角磨机被抛出厂区道路。13时09分30秒,沈光全身着火跑出厂区道路,往西行走,边走边自行解衣扑打身上的火苗。13时11分25秒,沈光走回事发地附近弯腰捡起被抛出厂区道路的角磨机,沿西方向的道路走回保安值班室。

(二)事故应急救援情况及应急处置评估

13时15分,受伤后的沈光行走到厂门口的保安值班室求救,保安李丽华拿了一套保安制服并协助沈光穿好。13时18分,李丽华拨打120;13时33分,120到达并将伤者送粤大中医院治疗,后转院至肇庆市第一人民医院、南方医科大学南方医院继续治疗。同时,保安李丽华将事故信息报告公司。公司厂长韦鸿吉、副厂长李定池先后赶到事发现场,并将事故信息报送公司主要负责人龚学锋。

9月19日9时40分左右,富盛公司将事故信息报送区安监等部门。10时左右,区公安、安监、消防、劳动社保等部门先后赶到现场,展开事故应急处置、调查和善后维稳工作。一是由区公安、安监等部门派出工作人员,做好事故现场保护及勘验工作;二是要求事故发生单位积极配合事故调查工作,全力做好伤者家属安抚工作,并密切注意员工动态,严防出现不稳定因素;三是由区安全监管局对事故单位相关人员进行调查询问;四是由区安全监管局将事故情况按规定上报区总值班室及市应急管理局。21时45分,富盛公司怀疑伤者沈光涉嫌违法行为,向肇庆市公安局大旺分局城区派出所报警。

应急处置评估意见:事发后,现场人员能及时报120,120指挥中心及时派出救护车辆及医务人员到达现场,并及时转送医院,事故救援响应迅速,救援过程未发生次生衍生事故,救援有序有效。事发后,现场人员及时向公司报告事故情况,但企业未及时将事故信息报送安全监管等部门。

(三)事故善后处理情况

9月30日,区劳动和社会保障局受理家属胡懿关于沈光的工伤认定申请,并于11月1日出具《不予工伤认定书》。因富盛公司与死者家属就沈光死亡补偿问题未能达成一致意见,不排除民事诉讼可能,事故善后处理工作仍在进行中。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

“9·18”事故造成1人烧伤,直接经济损失约人民币43.6万元。9月29日,伤者沈光经医治无效死亡。死者沈光,男,47岁,云浮罗定人,身份证号441230197507******。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故原因

区公安分局经调查分析,排除他杀刑事案件。2022年10月11日,肇庆市公安局大旺分局就富盛公司被盗窃案出具《终止案件调查决定书》。事故调查组通过现场勘查、调查询问、委托广东谨正司法鉴定中心司法鉴定和查阅视频监控、考勤打卡记录等资料,经综合分析,事故直接原因是富盛公司保安队长沈光擅自使用手持式电动角磨机切割苯乙烯空桶桶壁,引发桶内残留苯乙烯闪爆,导致事故发生。

(二)事故性质和分类

事故调查组通过现场勘查、调查询问、委托广东谨正司法鉴定中心司法鉴定和查阅视频监控、考勤打卡记录等资料,综合分析意见如下:

一是事故发生日期2022年9月18日(星期天),非沈光正常上班时间;二是沈光系富盛公司保安队长,工作职责不包含用角磨机切割事发空桶,且事发手持式电动角磨机系其个人自带物品;三是富盛公司的生产经营活动不需要使用角磨机切割苯乙烯空桶。综合分析认定,“9·18”事故是一起非生产经营活动过程中发生的事故。

五、事故暴露的问题和处理建议

事故暴露了以下问题:一是富盛公司对苯乙烯等危险化学品储存管理不规范,对苯乙烯空桶露天存放管理不到位,对保安队伍管理不严,保安队员未正确履职,对非当班人员沈光开私家车进入厂区的异常行为不警醒,也未及时阻止或向公司报告情况。二是保安队长沈光安全意识淡薄,非工作日时间返厂用角磨机切割苯乙烯空桶,缺乏必要的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能。

(一)建议给予行政处罚的单位。

富盛公司,未将苯乙烯等危险化学品储存在专用仓库,违反了《危险化学品安全管理条例》第二十四条规定,建议由区安全监管部门依照《危险化学品安全管理条例》第八十条第一款第四项规定,对富盛公司进行行政处罚。

(二)建议处理的人员。

韦鸿吉,富盛公司厂长、安全管理员。对苯乙烯等危险化学品储存管理不严,建议由富盛公司按公司管理规定对其进行处理。

徐凌,富盛公司行政总监。对保安队伍管理不严,事发当天保安李丽华、周维履职不到位,未能依规阻止非当班人员沈光开私家车进入厂区,建议由富盛公司按公司管理规定对其进行处理。

李丽华,富盛公司当班保安。履职不到位,未能依规阻止非当班人员沈光开私家车进入厂区,建议由富盛公司按公司管理规定对其进行处理。

周维,富盛公司当班保安。履职不到位,未能依规阻止非当班人员沈光开私家车进入厂区,建议由富盛公司按公司管理规定对其进行处理。

沈光,保安队长。安全意识淡薄,在非正常上班时间返回厂区,使用自带的手持式电动角磨机切割苯乙烯空桶。鉴于其已死亡,建议免予处理。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训,举一反三,采取措施,加强安全管理工作,保障区内的生产安全,结合本次事故暴露出来的问题,提出以下事故防范和整改措施建议:

(一)富盛公司,一是要加强风险辨识,对危险化学品、危险废物的安全隐患进行全面梳理,特别是储存环节,形成风险清单并严加管控;二是加强安全生产教育和培训,特别是保安、行政管理等非生产作业人员,从严要求、从严考核、从严管理,保证非生产作业人员和生产人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 和操作技能。同时加强对安全生产主要负责人、管理人员的培训教育,提高突发事件应急管理水平;三是对全厂进行安全大检查,及时排查安全生产事故隐患,特别是危险化学品、危险废物的隐患排查,确保生产安全;四是采取安全评价等方式,对全厂安全生产现状进行评估和完善,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,将整改落实情况向全体职工公开,并向区安全监管部门报告。

(二)区安监局、区生态环境中心等负有安全生产监督管理职责的相关部门要按照事故处理“四不放过”原则,举一反三,督促企业落实安全生产主体责任。一是区安全监管部门做好事故警示教育工作,提高企业安全生产意识和水平。同时加强危险化学品的执法检查力度,强化部门监管责任;二是区生态环境中心要加强对危险废物的监督管理,依法强化危险废物的防治工作;三是区安全监管部门要对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行跟踪监督检查,并将检查结果及处罚结果向社会公布。

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