2020年10月7日14时44分，淮安圣马气体有限公司发生一起氧气燃爆灼烫事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）有关规定，盱眙县人民政府成立了事故调查组，事故调查组由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会等单位抽调，同时邀请县检察院派员参加，并聘请必威体育官方网站 专家参与调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了全面的调查，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了相关防范措施及建议。现将相关情况报告如下：

一、基本情况

淮安圣马气体有限公司（以下简称：淮安圣马）原是无锡市圣马气体有限公司在淮安市全额投资的子公司，后于2019年3月股权转让给顾涛等人。位于江苏淮河化工有限公司北侧，成立于2009年，现任法人代表为顾涛，公司注册地址为盱眙县三河农场淮河化工北侧。淮安圣马租赁使用淮河化工土地9820.60m2（约合14.7亩），2009年一期项目（占地5934.77m2）投建一套年产8万吨食品级液体二氧化碳装置，专门回收江苏淮河化工有限公司（以下简称：淮河化工）合成氨生产尾气液化二氧化碳。二期项目为二氧化碳技改项目-工业气体生产、储存及辅助装置项目（空分项目），该项目于2013年开始申请办理相关手续，2015年开始建设（占地3885.83㎡），用于生产氮气、氧气等工业气体供应江苏省淮河化工有限公司的煤气炉技改项目使用。生产产品均属于危险化学品。

淮安圣马气体有限公司现有的营业执照：盱眙县行政审批局2009年5月6日颁发，信用代码：91320830689170199P，有效期至2059年5月5日，类型为有限责任公司，经营范围一般危化品；氮『压缩的或液化的』、二氧化碳『压缩的或液化的』、氩『压缩的或液化的』、氧『压缩的或液化的』的经营，液体二氧化碳技术服务，一期二氧化碳（液态的）已取得省应急管理厅核发的安全生产许可证。二期空分项目尚未取得危险化学品安全生产许可证。

2013年7月3日取得淮安市化工必威体育官方网站 专项整治工作领导小组办公室文件批复：《关于淮安圣马气体有限公司工业气体项目的审查批复》“淮化治办【2013】19号”；2014年12月30日取得《淮安市危险化学品建设项目安全条件审查意见书》“淮安危化项目安全审字【2014】第26号”；2015年3月2日通过淮安市原安全生产监督局组织的“安全设施设计审查（编制单位南京金陵石化工程设计有限公司）”；2020年3月委托无锡厚德石化工程设计有限公司依据“淮安圣马气体有限公司工业气体”项目调整，重新编制“淮安圣马气体有限公司工业气体生产、储存及辅助装置项目安全设施设计专篇”；2020年6月21日通过“工业气体生产、储存及辅助装置项目”的“建设项目试生产方案审查和试生产条件确认”。

二、事故发生经过和应急救援情况

通过调取现场视频监控，2020年10月7日14时40分左右，淮安圣马气体有限公司机修工董怀恒发现空分厂房1#氧压机上部安全阀漏气（氧气），便爬到氧压机管道上方(距离地面2.7米)去检修。厂长沈宏林发现董怀恒违规作业未戴安全帽、未系安全带，两次要求董怀恒下来，董怀恒没有立即下来。就在沈宏林去操作间巡查后不久，14时44分，氧压机气缸氧气进气管道突然发生燃爆形成金属熔融喷溅，董怀恒被燃爆形成的冲击波从氧气进气管道上冲击摔倒在地面上，全身衣物发生燃烧。此时公司法人代表顾涛、厂长沈宏林立即赶到现场，关掉了1#氧压机进气阀门，并和操作工李强等人一起组织现场灭火和抢救工作，迅速将董怀恒身上的火扑灭。法人代表顾涛立即拨打120电话联系急救，120在电话中通知先将董怀恒就近送到三河农场医院进行急救处理，之后120救护车将其送到盱眙县人民医院。因伤情严重，于事发当日18时许将董怀恒送到南京鼓楼医院抢救，10月7日夜经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。死者：董怀恒，男，54岁。家庭住址：盱眙县马坝镇，身份证号码：320830********5016。

（二）直接经济损失:160余万元人民币。

四、事故发生的原因与性质

（一）直接原因。

1.引起气缸内燃爆可燃物主要原因是铁屑，铁屑与管道内的纯氧发生化学反应后产生自燃。

2.燃爆点位于1#氧压机二级进气缸和管道连接薄弱部位，自燃产生高温高压形成金属熔融喷溅。

3.据监控视频显示，死者董怀恒事发前违章操作氧压机进气管道安全阀。

（二）间接原因。

1.淮安圣马气体有限公司安全生产主体责任落实不到位，作为危化品生产企业，没有严格遵守国家有关安全生产的法律、法规，安全生产管理人员的能力素质与本企业生产经营的实际要求还有较大差距。

2.试生产前没有严格按照安全生产的法律、法规和相关标准规定，制定周密的试生产(使用)方案。试生产中，对氧压机内部及相关管道试压、吹扫工作没有认真落实，致使铁屑等异物在气缸及管道内存在的事故隐患没有及时消除。

3.2019年在新增8台氮压机，且2020年与2015年的设计专篇相比氧气年产量数据增加462万方的情况下，没有严格按照原国家安监总局79号令的要求重新进行设计论证，并申请审查。

4.氧压机相应技术规范及维修管理标准缺乏，氧压机运行过程中对铁屑或油脂等异物在运行中进入制氧系统会发生燃爆的安全风险识别不到位。

5.重点设备润滑油管理不严格，氧压机维护保养管理不完善，日常安全管理思想麻痹。厂长沈宏林对生产现场安全监管不力，机修工董怀恒违章作业。

四、事故性质

经调查认定，淮安圣马气体有限公司“10·7”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）淮安圣马气体有限公司，安全生产管理不到位，对事故发生负全部责任，建议盱眙县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条的规定，对该单位予以行政处罚。

（二）顾涛，该单位法定代表人，是该企业安全生产工作的第一责任人，未遵照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任，建议县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第92条的规定对其予以行政处罚。

（三）李守保，该单位安环科科长，对本单位安全生产管理中存在的诸多问题负有直接责任，建议其向淮安圣马气体有限公司作深刻检查，并由公司按内部规定给予一定的经济处罚。

(四)沈宏林，该单位生产厂长，现场安全管理不力，没有及时有效制止董怀恒的违章行为，对事故发生负有责任，建议其向淮安圣马气体有限公司作深刻检查，并由公司按内部规定给予一定的经济处罚。

(五)董怀恒，该单位机修工，现场因不听劝阻，违规违章操作，对这起事故负有责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

(六)发生事故的单位和有关人员是否构成涉嫌犯罪的，建议由司法机关依法立案审查。

六、事故教训及防范、整改措施

（一）淮安圣马气体有限公司要深刻汲取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，扎实做好安全生产各项工作。要充分认清危化企业安全管理风险，强化安全管理意识；要加大安全管理机构人员配备，不断提高能力素质；要全员抓好安全教育和岗位技能培训，提高操作技能和规避化解风险的能力，有效避免此类事故再次发生。

（二）淮安圣马气体有限公司要严格按照国家有关危险化学品安全管理的法律、法规和国家及必威体育官方网站 标准，制定周密的试生产(使用)方案；对氧压机运行安全风险进行重新识别；对润滑油和粉尘进入制氧系统中会引起爆炸的风险要识别到位；对氧压机一、二级刮油环、密封填料漏油要制定明确的点检标准，并作为重点监控项目，完善点检记录并严格执行；要严格制定各岗位安全操作规程，细化安全管控措施和安全责任；要聘请专家对新增的8台氮压机和空分项目试生产条件进行重新审查确认，并认真听取专家意见，逐条落实整改措施，整改闭环后必须再报请专家审核签字，形成结论，确保问题和隐患闭环管理。

（三）必威体育官方网站 监管部门要督促企业严格按照危化企业的法律法规有关要求落实主体责任。要加大检查指导力度，全面排查整治安全隐患；要积极协调相关部门对空分项目的营业执照和安全生产许可证进一步审查和审批，完善相关手续；整改整治过程中，如果还不具备安全生产条件的，建议由县应急管理局责令其暂停试生产运行。