事故时间：二○○五年六月二十七日五时十五分

事故类别：车辆伤害

事故经济损失：62694元

事故经过：

2005年6月27日，攀枝花新钢钒股份有限公司炼铁厂二高炉甲班上夜班，约4时50分北渣放第三次渣，先向第一罐位渣罐放渣，渣流较大，渣罐中的渣膨胀并有部分下地，渣口岗位伍雪林向二罐位渣沟拨闸未成功，渣流将第一罐位闸棱冲跨，炉前大组长任´´看见后就通知渣口班长邓´´堵渣口。渣口堵后任´´走到北渣台与重力除尘器之间的过桥上打罐(往渣罐里扔炮泥)，并告诉渣口班杨´´检查下地渣量和焊罐情况。渣口班长邓´´协助伍´´和杨´´叠完第一罐位闸棱后，邓´´提堵渣机打开渣口，开始向二罐位放渣，渣流还是比较大，伍´´到炉前液压炮位置抱炮泥，做打罐准备，当时炉前在出第一罐铁，杨´´就下炉台检查下地渣量和焊罐情况。5时10分左右，运输部0005号内燃机车顶1个空电渣罐座子（游车）并牵引4个空铁水罐车，从铸铁修罐间出来沿第五道向西行驶给四高炉配罐，5时15分左右，当0005号内燃机车行驶到二高炉炉台下时，将正在铁道边检查渣罐下地渣情况的杨´´挂倒，从第一渣罐位拖至第三渣罐位达18.20米。约5时25分二高炉北渣二罐位的渣罐已放满，三罐位的渣沟被渣糊住，从炉前过来的任´´通知邓´´堵渣口，渣口堵后，任´´叫北渣负责人董´´和伍´´一起下炉台清下地渣，清完第一罐下地渣后，任´´等三人沿5道向三罐位方向走，任´´脚被绊了一下，低头一看发现是一具尸体，告知董´´和伍´´后，立即跑到炉内操作室向工长吴´做了汇报。然后任´´与高炉配管工帅´等人到炉台下确认，死者是杨´´。

经调查组认真调查取证，确认以下情况属实：

1.炼铁厂高炉炉台下方铁路线未设照明，主要原因：一是建厂高炉投产以来就没有照明，而且在设计上也没有；二是正常生产情况下人员不进入此区域，只有炉台下处理事故时，才接临时照明。

2.在五道铁路线钢轨上有杨´´的毛巾被碾压的痕迹，为第一接触点。尸体离第一接触点18.20米，且在此范围内有死者的毛巾、手套、防护眼镜。死者的内脏撒落在铁路线内侧，尸体在铁路线外北侧，且未离断。在电渣罐车8位轴箱的车轮外侧有血迹。因此，杨´´是被运输部0005号内燃机车（后面牵引4个空铁水罐）前面推进的空电渣罐座子的车体北侧挂倒，人倒在钢轨外侧地面上，被电渣罐车转向架轴箱将杨´´挤压死亡。

3.运输部为了保证炼铁站铁水区配备时内燃机车司机不被渣、铁水烧伤和内燃机车不被渣、铁水烧着后引发火灾爆炸事故，因此，在靠近司机室一端加配了一辆电渣罐车作为游车。

4.关于运输部机车车辆通过炉下作业的规定。运输部《安全技术操作规程》中机务篇第一章通则第11条规定：高炉下机车通过渣口及会让渣罐列车时，要将通过一侧车窗防热板（包括顶窗）和机车侧门关闭，防止铁渣飞入司机室伤人。《炼铁厂与运输部安全生产协议》中规定：机车经过正在出渣、出铁的高炉炉下时，司机将防热板拉下，调车人员按《炼铁站铁路运输技术管理细则》3.5.4.8条规定执行，即通过一、二、三高炉5道和四高炉的4、8道时，任何车辆禁止前方引导。

事故发生后，炼铁厂二高炉及时向厂生产科、厂领导进行了汇报，厂生产科立即向公司生产部总调度室进行了报告，公司生产部及时向安环部通报了事故，公司安环部向市安全生产监督管理局报告了事故发生情况，公司领导及安环部等部门负责人以及炼铁厂厂领导先后赶赴现场部署事故处理工作。市安全生产监督管理局领导对事故现场进行了勘察。

事故原因：

1.直接原因

（1）杨´´安全意识淡薄，到炉台下危险区域时没有告诉互保对子，在靠近铁路线位置检查渣罐时侵界，没有注意来往火车，违反《炼铁厂职工安全生产共同守则》第17条“职工进出厂区要遵守交通规则，不准在公路、铁路中心行走、玩耍、打闹，要走人行道或路边。横穿公路、跨越铁路要‘一站、二看、三确认、四通过’。在铁道线旁作业或行走时，要离铁轨1.5米或采取可靠的监护措施。”的规定，是造成此次事故的主要原因。

（2）运输部0005号内燃机车顶电渣罐车座（游车）行驶，从铸铁修罐间到三高炉炉下时司机将门窗关闭，在沿着五道行进中，电渣罐车座（游车）挡着司机前方视线和行车灯光，司机驾驶机车时无法了望前方，是造成此次事故的又一原因。

2.间接原因

（1）炼铁厂二高炉甲班炉前大组长任´´在安排工作时，没有具体要求杨´´采取安全措施，甲班渣口班作业前对渣下地这种事故状态下作业未按规定开展KYT活动，没有对靠近铁路线检查这种危险区域作业实施专人监护的具体安全防护措施，是此次事故的重要原因。

（2）炼铁厂二高炉炉台下场地狭窄，此段区域未设照明，是造成此次事故的环境原因。

（3）为确保内燃机车在高炉区域作业的设备、人身安全，运输部制定的《内燃机车在高炉区域作业试行规定》第二条对内燃机车加挂空电渣罐车座作为游车作了明确规定，并在第三条中规定了8款安全措施，其中第二款安全措施规定，内燃机车在炉下作业及通过炉下时，要关闭门窗，加强了望确认等，但实际情况是0005号内燃机车推进电渣罐车座（游车）行驶这种作业，电渣罐车座（游车）挡着司机前方视线和行车灯光，司机无法了望前方，因此，加强了望确认的具体安全防护措施在实际工作中根本无法落实，管理制度上存在的缺陷是造成此次事故的重要原因。

（4）运输部炼铁站铁区调度对炼铁厂厂调反映电渣罐车座作为隔离车挡视线，要求改用铁罐座子作游车的意见未引起重视，没有研究解决炼铁厂提出的的问题，也没有及时向上级即运输部报告解决，违反了运输部《内燃机车在高炉区域作业试行规定》第四条“炼铁站、内燃运用车间在内燃机车在高炉下作业期间，对存在的问题要做好记录，并及时汇报上级主管部门，主管部门要及时整改。”的规定，是造成此次事故的又一原因。

事故责任分析：

1.杨´´违反炼铁厂安全管理规定，对此次事故负主要责任。

2.炼铁厂有关领导对此次事故负一定的管理责任。

3.运输部有关领导对此次事故负一定的管理责任。

预防措施：

（一）炼铁厂要做好以下工作：

1.强化职工安全意识的教育。一是教育非铁路人员禁止在铁路线界内侵界作业或走行。确需侵界作业时，必须与运输部联系，经同意并采取专人监护作业等安全措施后，方可作业；二是将此次事故案例下发到班组，组织职工学习讨论，让职工吸取事故教训。

2.要求职工在工作前认真开展KYT活动，查找危险因素，采取可靠有效的安全措施后，方可作业。

3.要吸取事故教训，举一反三在全厂范围内开展“反违章”检查，制定下发《炼铁厂铁道沿线区域作业安全规定》，细化具体安全措施，避免类似事故再次发生。

4.高炉炉台下作业和检查时，必须打开照明，并设专人监护。

（二）运输部要做好以下工作：

1.运输部应修改采用隔离车的管理制度，研究切实可行的安全防护措施，既要保证本部操作人员的人身安全，又要确保司机作业时对前方的了望，更换电渣罐车座，确保铁路沿线人员及设施的安全，从而保证行车安全。

2.运输部要加强对调度人员安全责任的教育，对安全方面的隐患要及时协调解决。