事故时间：2005年9月6日7时40分左右

事故类别：车辆伤害

事故经过：

2005年9月6日7时30分左右，广东省韶关钢铁集团有限公司华欣分公司维修站铲车班根据以往惯例在铲车停车棚前列队召开班前会，由班长蒋´´安排当天的工作任务和分配每位司机所驾驶的铲车,并口头交待有关安全注意事项及分发《工作任务单》和《华欣分公司维修站铲车安全工作通知单》。

开完班前会后，余´´等先后来到各自的铲车旁边对自己所驾驶的车辆进行出车前的检查，主要检查铲车的液压、气压系统的密封性以及铲车的机械、电气性能。大约7时40分左右，大部分人员已完成出车前的车况检查并驶离车棚，只有驾驶23028#铲车（停放在余´´驾驶的23019#铲车右边，距离约20m）的陈´´在完成铲车常规检查后，便静坐驾驶室内等待气压升起，就在气压升到0.3-0.5MPa压力之时，陈的视线余光突然发现23019#铲车尾部与挡墙之间有一个人影晃了一下，紧接着又听到“嘭”的一声响，便转过头来朝23019#铲车方向看去，发现铲车往后运行而驾驶室内却无人，即预感到可能出事了，当即下车跑到23019#铲车跟前查看，发现23019#铲车四周都看不到人，再往车底下看也没有发现人的身影。陈´´此时发现车棚后面的围墙已被撞倒，便跑到倒塌的围墙边观察，即发现余´´掉落在围墙外边的墙脚下，且左侧卧在倒塌下来的一块墙体上面，右腰以下部位被一块较大的墙体砖块压住。见此情况，他便马上朝调度室（调度室距停车棚约150m）方向跑去，一边跑一边大叫：“19#铲车出事了，围墙被撞倒压到人了。”班长蒋´´一听出事了，当即和本班人员林´´、郑´´、陈´、孙´´、潘´´等人随陈´´一起急忙跑向出事地点。班长蒋´´边跑边大声呼喊渣场的员工帮忙打120急救电话。约7时42分，冶金渣处理厂调度员张´´听到蒋的叫声后立即拔打120急救电话。当班长蒋´´赶到出事地点时，发现23019#铲车发动机仍然未停，便立刻爬上驾驶室熄火停机，接着跑到围墙外和大伙一起将压在余´´身上的砖块（体积为1.7×0.47×0.26m，重约250千克）搬开。此时班长蒋´´听到余´´自言自语地说 ：“×××，腰骨断了”。郑´´见此状况急忙脱下工作服垫住余´´的头，同时叫林文洲马上驾驶摩托车到废钢部东头接应救护车的到来。

约7时45分，蒋´´打电话向维修站分管铲车班工作的副站长何´´汇报情况。何接到电话后立即打电话向维修站安全员吴´´报告说：“车队出事了，你马上到车队那边去，我马上打电话给站长李´”。吴´´接到电话后，马上开车赶往出事地点。 7时46分，维修站站长李´接到何´´的电话后，立刻开车赶往出事地点。7时53分，救护车赶到出事地点，蒋´´、林´´、郑´´及救护车司机合力把余´´抬上救护车，即送往韶钢医院抢救。此时接到事故报告的华欣分公司经理徐´´、副经理张´以及集团公司安环部的有关人员立即前往韶钢医院了解事故情况。随后华欣分公司相关人员和集团公司安环部领导又先后赶到事故现场了解事故情况。主管集团公司安全生产工作的松山股份公司副总经理也闻讯赶往韶钢医院，并指示医院尽一切努力做好伤者的抢救工作。下午集团公司工会主席也到医院和事故现场进行了解，并询问了有关情况。

经过医院近5个小时的奋力抢救，余´´（男，32岁）终因失血过多而抢救无效，于当日13时30分死亡。

事故原因:

事后经过对事发现场进行认真地勘察和分析，以及对事发经过的实地模拟，并通过多方调查、取证及核实，可以认定事故发生的过程为：当天分配驾驶23019#铲车的司机余´´在进行出车前的检查过程中，当其爬上驾驶室打着火后，在未对档位进行确认（此时实为倒档位）的情况下即开始检查，先站在铲车左侧的电瓶盖上检查发动机运行情况后，即绕道从铲车尾部准备去右侧检查，当其行至铲车尾部之际，由于铲车点着火后气压上升至0.3-0.5MPa公斤压力时，离合器切断阀发生作用，以至于液压油处于启动状态，由于该车变速箱档位操作杆正处在倒档位置，而车辆的怠速又过大，以致铲车突然后退，此时的余´´马上意识到铲车正往后运行，即右转身准备从左侧上车将车熄火，但由于瞬间启动且铲车尾部距离围墙很近(尾部朝墙面，距离围墙约为1.3m)，而使余´´来不及逃离铲车的运行轨迹，当其转身行至铲车尾部配重块圆角处时，铲车已将余´´推至墙边且挤压在墙体与铲车之间并连同墙体一起被撞倒，人掉落在墙外0.55 m处，左侧着地。而此时被撞的墙体就像被打开的两扇大“门”，由于“门”的支护力不够，在重力的作用下“门”即随之而落，其中左边的墙体在坠落过程中，处于上部的两层砖块（1.7×0.47×0.26m）受到坠地时的震动而脱离，并且再次发生下滑侧落，同时砸在余琳生的腹部位置上，导致余的骨盆、腹部内脏、尿道等多处受伤，造成盆骨粉碎性骨折，腹部内脏破裂出血致死。由此而认定导致本起工亡事故发生的原因有以下几个方面：

（一）人为原因（人的不安全行为）

余´´在启动铲车进行检查时未确认其档位所处的位置，即没有按规定将档位推到空档的位置，致使铲车在点着火后，当气压升至0.3-0.5MPa压力时，离合器切断阀发生作用，油路进入工作状态，铲车便自行后退。违反了华欣分公司《装载车安全操作规程》第四条第三款第一项的有关规定，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。

（二）物质原因（物的不安全状态）

铲车档位处于倒档位置，当发动机点着火后，气压升到一定压力时，离合器切断阀发生作用，致使铲车自行往后运行，是导致本起事故发生的物质原因。

（三）管理原因（管理缺陷）

华欣分公司安全管理工作不严格、不扎实、不细致、不具体，未能全面贯彻 “谁主管、谁负责”和“严、实、细、全”的原则，存在“重生产，轻安全”的思想，存在安全责任不落实、安全管理不到位的现象，致使职工队伍的安全意识淡薄，缺乏防范事故的技能，存在违章操作行为，是导致本起事故发生的根本原因。主要表现为：

1、安全生产责任制不落实，未能严格贯彻实施各级人员的安全生产责任制，以致各级管理人员安全责任心不强，安全管理未尽心尽责、流于形式、疏于管理、走过场、做表面文章，未能按照集团公司对安全管理工作的有关规定和要求，做到规范管理、严格管理，从而导致员工队伍缺乏安全责任心和安全紧迫感，上行下效，各自为战，管而不严，落而不实，存在违章违纪现象。

2、安全管理不到位。一是安全管理基础工作不扎实，以致从分公司到班组都存在安全管理制度落实不到位、安全活动不正常，安全工作不扎实的现象；二是安全监管不到位、安全检查不深入、安全教育不扎实、安全考核不严格，以致下属站队和班组存在的管理缺陷以及职工违章作业行为未能得到及时有效制止。

3、安全生产的氛围尚未真正形成，安全观念和安全意识仍然淡薄，未能认真吸取前两年发生的工亡事故教训； “安全生产、人命关天”和“遵章守法、关注安全”的安全观念和安全意识尚未在“全员、全面、全方位、全过程、全天候”得到贯彻落实，“我要安全”、 “以人为本”和“安全就是效益”的安全理念尚未深入人心，从而在部分职工中依然存在漠视安全和违规违纪的思想和行为。

事故责任分析：

1、铲车司机余´´（死者）违章作业，启动铲车后在未确认车辆档位的状态下进行车辆检查，以致气压升到相应数量时处于倒档的车辆自行倒退而导致事故发生，因此对本起事故的发生负有直接责任和主要责任。

2、华欣分公司维修站和班组安全规章制度不落实，未能组织员工全面辨识岗位危险有害因素，安全交底不认真，安全活动不正常，安全检查不深入，安全考核不严格，以致安全工作存在漏洞和死角，对本起事故的发生负有直接管理责任。

3、华欣分公司安全责任制不落实，安全管理不扎实，以致属下工段、班组的安全工作存在漏洞和死角，对职工队伍存在的违章作业行为未被及时发现和有效制止，从而导致连续三年发生工亡事故，因此对本起事故的发生负有全面管理责任。

预防措施：

（一）责令华欣分公司在公司范围内开展一场主题为“反违章、除隐患、查管理、保安全”的不定期安全整顿活动。通过整顿，促使全体员工提高安全生产意识和安全操作技能，促进各级安全生产职责的落实，切实做到规范管理和按章作业，进一步杜绝一切违章行为，确保生产安全。

（二）责令华欣分公司加强安全检查和隐患整改力度，努力实现“个人无违章、岗位无隐患、班组无事故”的目标。

（三）责令华欣分公司对所有在用铲车的安全装置进行全方位的检查，并对查出的隐患进行限期整改，进一步加强铲车停车场的安全防护措施，在靠近围墙处增设停车墩。

（四）责成华欣分公司针对特种设备的安全防护状况，进一步开展危险因素辨识，并制定相应的安全防范措施，各级管理人员要加强监督检查，确保这一措施的贯彻落实，一旦发生重复性事故，将按照“谁主管，谁负责”的原则严厉追究相关人员的责任。

（五）责令华欣分公司维修站加大全体员工的安全培训力度，特别是新工人上岗和转岗培训的力度。进一步提高全体员工的安全意识和安全技能，增强安全责任心和遵章守纪的自觉性，并加大生产过程中的安全监督检查和安全监护，及时消除生产过程中存在的各种隐患和违章行为。