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高速铁路轨道板场“6.9”车辆伤害事故调查报告

作者:曹朝朋  
评论: 更新日期:2021年04月21日

一、 事故简介

2012年6月9日,运板班进行成品板外运存放时,因装板车司机颜某操作失误,将站在其后侧装板的作业人员沙某左膝及以下部位挤压,造成人员伤害。

二、 事故发生的时间、地点以及事故现场情况

1、事故发生时间:2012年6月9日13时

2、事故发生地点:打磨车间

3、事故现场情况:伤者左膝及以下部位被车大梁挤压,造成人员伤害。

三、 事故简要经过

2012年6月9日,因运板班原装板人员迪某请假,现场负责人冯某临时安排工人沙某至该处进行装板作业,且在早上7点时冯某、迪某、沙某进行交接班作业,随后由冯某对其进行现场指导与监督,约9时许,因大雨天气,外侧需进行排水,冯某至存板区进行排水部署,打磨车间内装板作业正常。

中午11:40左右,装板人员连同装板车司机至食堂吃饭,吃完饭后继续进行装板作业。约13时,装板车在停放到位并熄火以后,装板人员沙某对成品板进行吊运装车,在板体离车厢约20公分时,装板车突然启动并急速后行,在装板车后侧进行装板的作业人员沙某后退时身体倒至后侧滚轮线的成品板上,但装板车仍急速后行并将固定车轮位置的横木撞开约2米后,车体大梁碰撞在沙某的左腿膝盖处,事故发生后,现场负责人安某立即告知主管领导刘某,并由其向项目经理进行了汇报,办公室立即将伤者送往**县人民医院,随后送至**市232医院进行救助。

四、 事故造成的伤亡人数及事故经济损失

该事故造成1人受伤,人员情况如下:

姓名:沙某

性别:男

出生日期:1982.8.26

年龄:30

工种:存板运输工

身份证号码:61343719820826****

户籍地:吉林省**市**县**乡**村**号

五、 现场证据及证言收集

1、司机颜某:该车刹车系统不太灵敏,向主管领导刘某反映,上午10时左右,主管领导刘某安排使用另一辆运板车,但因雨大未进行更换,近期***牌号的运板车(事故车辆)刹车熄火后有自动后滑现象,可能是板体装运时不小心撞到了车上,导致装板车后移。

2、伤者沙某:我以前没有干过这个,早上冯某让我在这里干的时候给我说了应该怎么干,尤其说明不能站在后面,但是我是第一次干这个,板子老是放斜,我才冒险在后面站,当时车子猛然就开过来了,然后我就什么都不知道了。

3、行车司机郭某:早上7点上班的时候,看见冯某他们正在进行交接班,交接完后冯某还在现场进行了监督指导,可能快9点的时候外面开始下大雨,冯某就出去了;出事的时候,装板车已熄火,最近装板车确实有刹车熄火后后滑的现象。出事的时候,沙某正在后侧进行装板作业,但是装板车突然急速后行并冒黑烟,沙某立即后跳并躺在了后侧滚轮线的成品板上,这时候车子继续后行,后侧撞在了沙某的左膝上。

4、吸水作业人员张某、张某:当时我们正在作业,突然听见有人呼叫,就发现人被卡在里面了。

5、打磨工班长李某:当时正在和安某进行排水,没注意。

6、打磨现场负责人安某:当时没注意到,就听见有人呼叫,然后就见车是发动着的。

7、存板区负责人冯某:早上交接班的时候已经把注意事项、工作任务都说清了,并在现场监督了一段时间,因外侧要排水,就出去了,行车司机郭某可以作证。

六、 事故原因分析

经对现场勘察、模拟试验及综合证人证词,分析事故原因如下:

1、人员操作:司机颜某在将装板车停放至装板位置后停车并熄火,但因档位挂在倒档位置(属严重违规),该车的制动气泵漏气,刹车不灵敏;其在发现车体后滑准备采取措施时,因档位挂在倒档位置,启动时操作不当致使车体急速后行。且其在明知该车刹车不良的情况下,未按照部门负责人刘某的要求,更换另一辆车况良好的装板车,直接导致了事故的发生。

沙某作为直接进行装板人员,在运板班负责人冯某已进行交底后,冒险在装板车侧面进行操作,间接造成了事故的发生。

2、车辆故障:该运板车刹车不灵,经多次维修后仍时好时坏。设备安全性能不良也是造成事故的一个间接原因。

3、环境勘察:经对事发现场勘察,发现该处用于进行车体止挡的方木位置离滚轮线在2米以上,且方木高度不低于30公分,横向长度大于车宽,在对其进行后滑试验时发现,要想让其瞬间移位2米以上,难度较大,据此分析,该起事故属于司机违规操作。

七、 事故责任划分及处理意见

该事故是一起因人员违规操作导致的责任事故。

按照公司管理标准:根据事故后果严重程度分类,该起事故属于轻微事故。

按照公司管理标准:《员工处罚条例》规定,“对造成轻微事故的,按责任划分分别对直接责任者、间接责任者、监管责任者及领导责任者处以罚款,并给予通报批评及以上行政处分”。

根据事故性质及公司管理规定,对该起事故作出以下处置意见:

1、司机颜某,作为装板车司机,停车后将车挡挂在倒档位置,属严重违规操作,且在明知车辆有隐患,部门负责人令其更换另一辆车况良好的装班车时,图方便未予以落实,对该起事故负直接责任,按照公司规定,对其处以5000元罚款,并予以通报批评。

2、伤者沙某:作为从事装板作业的人员,未按照现场负责人的要求在车体侧面进行操作,而是冒险进入装板车后侧进行装板,属于违规操作,应对事故的发生负间接责任,但鉴于其已受伤,对其免于处罚。

3、设备物资部部长刘某,作为部门负责人,在该车有隐患时未予以强制停用,在司机颜某未按照要求驾驶另一辆装板车时未予以制止,对该起事故负监管不力责任,按照公司规定,对其处以2000元罚款,并予以通报批评。

4、项目生产副经理王某,作为项目安全主管领导,对该起事故负领导责任,按照公司规定,处以2000元罚款,并予以通报批评。

5、项目经理常某,作为项目负责人,对该起事故负领导责任,按照公司规定,处以2000元罚款,并予以通报批评。

6、专职安全员蔡某,存板班现场负责人冯某,技术质量部部长李某,作为项目专职或兼职安全员,在现场安全管理上存在漏洞,对其各处以1000元罚款。

八、 事故教训及整改措施

该起事故是一起责任事故,暴露出相关部门、人员安全责任落实较差,对安全工作欠重视,针对事故暴露出来的不足,要求做到以下5点:

1、各级管理者的管理目光要全面和长远,从思想上、认识上、行动上要真正重视安全。切实落实“安全第一,预防为主,综合治理”的安全生产方针,管理者要懂得安全责任之险、之重,加强对一线作业人员的监督检查力度,减少所辖部门班组的违规现象。

2、机械部在运板车后侧的滚轮线上严禁停板放板,将车体后侧区域滚轮线处的防护钢筋予以切除,要求加强对运板车司机及大型设备人员的管理,避免人员频繁更换可能诱发的隐患;要加强对本部门人员的教育,对于设备操作人员,要监督其做好设备的日常检查及维修保养工作;对该辆存在故障的车辆进行全面维修,保证其刹车制动良好,车辆无带病作业现象;对相关部门、人员反映的设备隐患,要及时予以消除或降低,杜绝因未及时处理造成的风险扩大;由生产安全部组织牵头、相关部门参加,开展板场运板车辆、电动平车及大型设备的隐患专项整治排查,消除事故隐患,杜绝设备带“病”作业。

3、技质部对该处用于止挡的方木进行固定,采取地面锚定或者后侧支挡的方式,并在支挡防护上侧加盖厚度不低于3公分的模板采取全面覆盖的方式;尽量安排作业人员在侧向作业;对于该处及其他区域新安排的作业人员,部门负责人、现场负责人一定要做好带班指导工作。

4、各部门要加强班组人员的教育培训及跟班监督,及时组织人员进行班组安全教育培训工作,对于转岗、换岗及新进作业人员,要协同生产安全部,做好人员上岗安全教育培训。部门做好日常班组教育培训,班组教育培训尤其要按照工序、工种的不同,细化培训内容,对于作业人员、设备性能、操作流程、突发状况处置等均要进行细致的培训讲解,保证人员规范作业。

5、各岗位操作人员,一定要深刻吸取此次事故教训,严格按照规章制度作业,杜绝违规冒险操作,杜绝麻痹大意,坚决执行各项安全要求,保证自身生命安全。

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