安全评价机构资质申请表
（民用爆破器材专项安全评价）
申请机构：（盖章）______________________________________________
地 址：_____________________________________________________
法人代表：_____________________________________________________
国家安全生产监督管理局
国家煤矿安全监察局
填表日期： 年 月 日
填 报 要 求
1、申报机构其安全评价资格人员中应有不少于三名相关基础专业（如火工品、炸药、高分子化工、爆炸力学等）技术人员。
2、申报机构应具备相应的检测检验能力，或与具有相应检测检验资格的法定机构建立技术合作关系（申报时需提供相应的技术合作协议或合同等相关资料）。
3、申报机构应如实填报，内容不应有缺项。
4、采用公历阿拉伯数字填写时间。
5、申报机构注册资金应不少于叁拾万元人民币。
6、《安全评价机构资质证书》由国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）统一制作、颁发，安全评价机构须持证开展工作。
7、填表采用计算机打印，由申报机构一式三份填报。
基 本 情 况
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机构中文名称 |
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机构英文名称 |
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中文地址 |
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英文地址 |
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法定代表人 |
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传 真 |
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E-Mail |
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法人执照注册号 |
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注册（开办）资金（万元） |
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注册安全评价人员数 |
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申请机构简况： | |||||
安 全 评 价 人 员
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评价部门负责人 |
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从事本专业时间 |
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安 全 评 价 人 员 |
姓 名 |
职 务 |
职 称 |
所学专业 |
从事本专业时间 |
资格注册号 |
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安 全 评 价 人 员
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姓 名 |
职 务 |
职 称 |
所学专业 |
从事本专业时间 |
资格注册号 |
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安全评价人员安全工作简历
（上表所列人员每人一页）
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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电话 |
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手机 |
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简历： 签字： | |||||
技 术 专 家
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姓 名 |
性别 |
年龄 |
职 称 |
所学专业 |
从事专业 |
从事本专业时间 |
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主 要 技 术 设 备
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序号 |
名 称 |
型 号 |
数量 |
完好状况 |
用 途 |
备 注 |
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初 审 情 况
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国防科工委审查意见： （盖章） 年 月 日 |
文 件 审 查 情 况
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法人资格： |
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机构负责人和技术负责人： |
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安全评价人员： |
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技术专家： |
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工作场地： |
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内部管理规章制度和质量管理手册： |
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技术设备： |
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主审人： 核准人： 年 月 日 |
结 论
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国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）核准意见： （盖章） 年 月 日 |
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安全评价机构资质证书编号： |
某热电厂安全评价危化品建设项目安全验收评价陆上石油天然气站场安全风险分级评估…陆上石油天然气井场安全风险分级评估…
安全管理体系评价办法环保管理体系评价办法技术管理体系评价方法木材加工环境风险评估风险评价的方法危险源分类安全生产风险评价报告最小割集与最小径集在事故树分析中的…危险源的分类几种常见的安全评价方法安全风险评价方法对照表安全评价机构资质说明
